糖尿病已成为一种常见的代谢性疾病，而糖尿病足是糖尿病患者一种常见的并发症。若得不到及时有效的治疗，病情可能会进一步恶化，最终导致截肢，严重时甚至危及生命。

2023年11月，瑞士和美国学者发表在《Diabetes Obes Metab》的一项研究考察了广谱vs窄谱、经验vs靶向的术后中度或重度糖尿病足感染（DFI）的初始抗生素治疗的效果。

DFI抗生素治疗悬而未决

DFI对患者和医疗保健系统来说都是越来越大的负担，导致高发病率、高昂的经济成本，并可能导致广谱抗生素方案治疗引起的抗微生物耐药性的发生。许多已发表的DFI抗生素治疗研究侧重于比较特定的方案、给药途径或治疗持续时间。然而，仅少数研究考虑了与抗生素治疗谱相关的结局，特别是基于感染的严重程度。

许多临床医生担心，他们最初选择的抗生素无法充分覆盖潜在的致病病原体。因此，他们通常初始广谱的经验疗法，通常是静脉注射方案。当培养结果（尤其是术中获得的样本）可用时，临床医生经常转换为靶向口服方案，通常与感染的严重程度无关。由于这种所谓的“降阶梯”方法不是循证，也许应该放弃它，转而采用基于抗生素管理原则的方案。

回顾性研究：DFI清创术后初始抗生素方案从基于当地流行病学的窄谱开始

发表在《Diabetes Obes Metab》的本研究，旨在回顾性评估DFI手术和药物联合治疗后的临床和微生物学结局，在经验性vs靶向性以及经验性广谱vs窄谱抗生素治疗之间进行分层。

回顾性评估了3种初始术后抗生素治疗的最终治疗失败率：适当的经验治疗；培养引导治疗；以及经验不足的治疗联合根据现有的微生物学结果转换为靶向治疗。

纳入了332名患者的数据，这些患者接受了716次DFI手术清创，包括部分截肢。40/194次适当的经验治疗（20.6%）发生了临床失败，77/291次从一开始就使用了培养引导（和正确）治疗（26.5%）发生了临床失败，73/231次从经验不足治疗转为培养靶向治疗（31.6%）发生了临床失败。同样，选择广谱抗生素不能改变这种失败风险。

群组比较、Kaplan-Meier曲线和Cox回归分析未能显示任何初始抗生素策略具有统计学优效性或劣效性。

在本研究中，DFI（外科）清创术后微生物学适当的初始抗生素方案不会改变治疗结局。研究者建议临床医生遵循避免抗生素降阶梯的管理方法，并从基于当地流行病学的窄谱方案开始。

本研究具有指导意义

研究结果表明，对于接受DFI手术的患者，无论初始经验选择是否适当（基于培养结果），采用初始经验性术后抗生素方案的治疗都与靶向培养指导的治疗一样有效。研究者对该结果并不感到惊讶。抗生素方案的选择只是DFI多方面管理的一部分，需要同时关注适当的伤口护理、压力减轻、优化血糖控制和对可能需要的血运重建或其他手术的评估。在文献中，几乎没有发现与抗生素相关的变量会影响关键治疗结局。

研究者同意糖尿病足/IDSA感染指南国际工作组的立场，即应为严重（脓毒症）DFI病例保留初始、经验性广谱抗生素方案，除非将其作为已知或疑似耐多药病原体进行靶向或经验治疗。不幸的是，许多临床医生在局部复杂DFI病例（以缺血、破坏性骨髓炎或多种合并症为标志）中也选择了广谱抗生素覆盖。一些研究正在寻求静脉注射制剂更佳渗透组织（尤其是骨骼）的可能性，这通常与相比口服药物更广泛的范围相关。然而，现有研究表明，即使体外数据显示口服生物有效性或对受感染骨骼的渗透性存在差异，但几乎没有研究表明任何特定的口服或静脉注射药物相比其他药物产生更好的结局。本回顾性数据显示，即使是与严重缺血相关的DFI发作，使用静脉注射（与口服相比）抗生素制剂也不会改变结局。

总之，虽然使用适当收集的培养物和抗生素谱的结果来定制针对中度或重度DFI的靶向抗生素方案几乎总是可取的，但有时这是不可能的。本研究中，在对中度或重度局部DFI进行手术清创术后，“适当的经验治疗”的临床疗效与“培养指导治疗”的疗效相似，也与从“经验不足治疗”延迟转换为靶向抗生素方案的疗效相似。同样，研究发现，与初始窄谱方案相比，选择初始广谱抗生素方案未能降低治疗局部DFI的临床失败的总体风险。本发现对于在DFI的全球管理中采用有效的抗生素管理具有重要意义。因此，研究者主张在手术清创的稳定的局部DFI患者中考虑窄谱术后抗生素方案。

（选题审校：李欣亚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Diabetes Obes Metab. 2023 Nov;25(11):3290-3297.
Initial antibiotic therapy for postoperative moderate or severe diabetic foot infections: Broad versus narrow spectrum, empirical versus targeted
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37533158/