卒中早期治疗与更大获益相关。2016年10月，发表在《Lancet Neurol》的在法国开展的随机对照试验THRACE，比较了卒中后静脉阿替普酶后机械血栓清除术和阿替普酶单独使用。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景：单独使用阿替普酶静脉溶栓不能再灌注多数大动脉卒中。本试验旨在确定机械血栓清除术+静脉溶栓是否会改善急性缺血性卒中患者的临床结局。

方法：THRACE是一项在法国26个中心进行的随机对照试验。18~80岁的急性缺血性卒中和近端脑动脉闭塞患者随机分配到静脉溶栓单独使用（IVT组）或静脉溶栓+机械血栓清除术（IVTMT组）。静脉溶栓[阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），初始推注10%的总剂量后60分钟内输注剩下的剂量]要在症状发作的4小时内开始，取栓术要在症状发作的5小时内开始。通过CT或磁共振血管造影证实血管闭塞。使用电脑生成的序列最小化方法集中进行随机分组，并根据医疗中心进行分层。首要结局为3个月时实现功能独立的患者比例，其定义为改良Rankin量表的评分为0~2分，其在改良的意愿治疗人群（即，失访患者和缺失数据的患者排除在外）中进行评估。安全性结局在按方案人群（即，所有未准确遵守随机分组方案的患者排除在外）中进行评估。THRACE注册到ClinicalTrials.gov，注册号为NCT01062698。

结果：2010年6月1日~2015年2月22日，414名患者随机分配到IVT组（208人）或IVTMT组（204人）。4名患者（每组2人）失访，6名患者（IVT组4人，IVTMT组2人）缺失数据，因此排除在外。IVT组中的202名患者中的85人（42%）和IVTMT组的200名患者中的106人（53%）实现了3个月时的功能独立（比值比，1.55；95% CI，1.05~2.30；P=0.028）。2组在3个月时死亡率[24/202（12%）vs 27/206（13%）；P=0.70]或24小时的症状性颅内出血[4/185（2%）vs 3/192（2%）；P=0.71]上没有显著性差异。与取栓术相关的常见不良事件为血管痉挛[33人（23%）]和新的部位栓塞[9人（6%）]。

结论：机械血栓清除术联合标准的静脉溶栓可改善急性脑缺血患者的功能独立，同时没有增加死亡率的证据。对于前循环大血管闭塞的患者，应考虑桥接治疗。

多学科讨论记实：

结果证实了其他近期研究的结果——近端颅内动脉闭塞造成的急性缺血性卒中后的患者，机械血栓清除术改善功能独立性。但是，本试验与其他既往研究显著不同，尤其是关于患者选择标准和延迟随机化。

THRACE试验的设计最接近于IMS III 7，两个研究比较了桥接治疗和单独静脉溶栓。此外，给予这两个试验中的全部患者标准静脉溶栓和快速随机化。但是，这两个试验中也存在重要的区别。特别是，本研究的全部患者在入组时就进行CT或磁共振血管造影，以确认和定位动脉闭塞。而且本研究全部的血栓清除术用最新支架寻回或抽吸装置完成。这些区别或许解释了两个试验之间结局的差异。

尽管试验中全部患者在入组前完成了大脑和血管成像，但这些成像数据不被用来基于ASPECTS或脑灌注确定的缺血性区域大小来选择患者。在本试验中，57名具有较差基线ASPECTS（0–4）中的17人（30%）在3个月时有好的临床结局。尽管此比例低于有较好基线ASPECTS（≥5）的患者，但是其不可忽略，将来研究中这些患者的纳入应引起更仔细的考量。

在本试验中，从静脉溶栓到随机化的中位延迟少于20 min。因此，在知道溶栓效果之前，患者已被纳入。在其他近期试验中，报告了从47 min到121 min的更长的延迟范围，允许将静脉溶栓的快速应答者从试验排除。本试验中短的随机化延迟和完成溶栓的条件，有助于IVT组中3个月时功能独立性的高比例（42%）。此比例与IMS III的对照组报告的相似，其中从静脉溶栓到随机化的延迟少于40 min，而且少于其他随机研究的对照组。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27567239

（选题审校：闫盈盈 编辑：吴刚）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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