患儿，男性，2岁3个月。

主诉：呕吐、腹泻3天伴颜面水肿、尿少1天。

现病史：入院前3天始出现进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，每日3～4次，非喷射性，不含胆汁及咖啡样物，伴腹泻，初为2～3次／天，呈水样便，量多，无黏液、血丝、脓血便，日渐加剧，日达10余次，性质同前，伴口渴，尿少。无腹痛、腹胀，无发热，无咳嗽、气喘，就诊于外院，给予静滴“头孢噻肟钠”及口服“小诺霉素”，呕吐、排便次数明显减少。入院前1天，发现颜面及踝关节水肿，尿量少，每日约100ml 左右，色深黄，给予“呋塞米20mg”静脉注射后，尿量无明显增多，伴疲乏、食量少，查急诊生化：钾离子（K）3.85mmol／L，钠离子123.4mmol／L，氯离子（Cl）5mmol／L，钙离子（Ca）1.98mmol／L，磷（P）2.19mmol／L，尿素氮（BUN）47.53mmol／L，肌酐（Cr）440.4μmol／L，血常规：血红蛋白（HGB）84g／L，血小板（PLT）21 ×10 9／L。今晨小便1次，量约50ml，色深黄，无头痛，仍有呕吐，腹泻，现为进一步诊治就诊我院，门诊以“小儿腹泻病合并电解质紊乱”收住院。

家族史：无特殊。

体格检查：体温37℃，脉搏120次／分，呼吸20次／分，血压132／86mmHg，体重15kg。神志清楚，精神稍疲乏，营养发育可，贫血外观。皮肤弹性稍差，无皮疹、出血点。颜面水肿，口唇干，咽无充血。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率120次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无肠型及胃肠蠕动波，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣音3～4次／分。双踝关节水肿，非凹陷性。布氏征、克氏征阴性。

入院诊断：①小儿腹泻病。②急性肾衰竭。

辅助检查：急诊生化（2007‐3‐16）：尿素氮55.36mmol／L，肌酐620μmol／L，钠离子125.3mmol／L，氯离子87.9mmol／L；急诊生化（2007‐3‐19）：尿素氮45.1mmol／L，肌酐762μmol／L，钾离子2.85mmol／L，钠离子134.6mmol／L，氯离子92.6mmol／L；生化全套（2007‐3‐21）：白蛋白23.1g／L，总胆红素20.9μmol／L，非结合胆红素15.4μmol／L，丙氨酸氨基转移酶152U／L，天冬氨酸氨基转移酶153U／L，尿素氮48.07mmol／L，肌酐481μmol／L，二氧化氮结合力18.2mmol／L，钾离子3.81mmol／L，钠离子122.4mmol／L，钙离子2.03mmol／L；急诊生化（2007‐3‐24）：尿素氮25.18mmol／L，肌酐453μmol／L；急诊生化（2007‐3‐27）：尿素氮13.2mmol／L，肌酐146μmol／L，钾离子3.86mmol／L。生化全套（2007‐4‐5）：大致正常。

血常规（2007‐3‐15 上午）：白细胞11.7×10 9／L，中性粒细胞百分数40.7%，淋巴细胞百分数36.4%，红细胞1.96 ×10 12／L，血红蛋白56g／L，血小板18 ×10 9／L。外周血涂片提示：成熟红细胞碎片常见，偶见球形红细胞。血常规（2007‐3‐15 下午）：白细胞12 ×10 9／L，血红蛋白55g／L，血小板46 ×10 9／L。血细胞分析：成熟红细胞形态：常见红细胞碎片，偶见球形红细胞，网织红细胞1.6%。血常规（2007‐3‐19）：白细胞11.7×10 9／L，中性粒细胞百分数61.7%，淋巴细胞百分数33.2%，红细胞1.02 ×10 12／L，血红蛋白37g／L，血小板85 ×10 9／L；血常规（2007‐3‐21）：白细胞7.8×10 9／L，中性粒细胞百分数63.3%，淋巴细胞百分数29.9%，红细胞1.95 ×10 12／L，血红蛋白69g／L，血小板197 ×10 9／L；血常规（2007‐4‐5）：白细胞5.9×10 9／L，中性粒细胞百分数41.5%，淋巴细胞百分数49.4%，红细胞2.98 ×10 12／L，血红蛋白97g／L，血小板343 ×10 9／L。

乙肝标志物（2007‐3‐16）：HBsAb 阳性，余指标阴性。快速血清反应素试验、艾滋病抗原、抗体：均阴性。凝血功能检查（2007‐3‐16）：凝血酶原时间15秒。抗“O”（2007‐3‐16）：25U／ml。尿常规（2007‐3‐17）：尿胆红素＋，潜血＋＋＋，尿蛋白＋＋，红细胞＋＋＋。尿红细胞计数23 ×10 6，畸形红细胞百分率51%，正形49%。粪便常规（2007‐3‐20）：正常，潜血阴性。尿常规（2007‐4‐2）：蛋白阴性，潜血＋＋。

治疗与转归

患儿以腹泻、呕吐等胃肠炎症状为首发症状，随即出现少尿、血肌酐升高等急性肾衰竭表现，院外有使用小诺霉素史，故首诊医师误认为是一个典型的小儿腹泻病使用氨基糖苷类肾毒性药物导致的急性肾小管坏死。虽然外院血常规提示轻度贫血，血小板减少，但因为儿童尤其是农村儿童营养不良性贫血常见，而急性胃肠炎等感染亦可引起血小板轻度减少，因此首诊医师对于患者合并血液系统的损害并未予重视；感染合并血小板减少亦可见于弥散性血管内凝血（DI C），且DI C 亦可导致急性肾衰竭，但DI C 有明显的出血倾向，多见于皮肤、黏膜以及伤口、穿刺部位，甚至是内脏出血，本例未出现上述表现；同时，患者凝血功能检查凝血酶原时间（PT）正常，故排除DI C。其后因多次复查血常规，发现血红蛋白及红细胞进行性下降，临床无失血表现，血小板持续低下，不能排除合并溶血性贫血，经查外周血涂片检查提示：成熟红细胞碎片常见，偶见球形红细胞，溶血性贫血可诊断，结合患者血小板低下，考虑为微血管病性溶血性贫血，最后上级医师综合患者具有腹泻后出现急性肾衰竭、微血管病性溶血以及血小板减少等特点，临床诊断为腹泻相关性溶血性尿毒症综合征。诊断明确后立即给予输注新鲜冰冻血浆，给予多巴胺、酚妥拉明扩张肾血管，改善循环，呋塞米利尿，碱化尿液，输新鲜红细胞悬液改善贫血，并补充新鲜冰冻血浆，每日200～300ml；同时予尽早行肾脏替代治疗，考虑到患者为幼儿，血流动力学不稳定，首选腹膜透析，因患者血小板低下，且TTP、HUS 等血栓性微血管病导致的血小板减少不宜输注血小板，同时患者的血小板减少程度虽不重，但仍可能导致腹膜透析置管术中及术后出血，经向患者家属详细说明了腹膜透析治疗的这个主要问题后，征得家属同意，于入院后次日全麻下行腹膜透析置管术，术中创面无明显渗血，术后行腹膜透析治疗，采用间歇腹膜透析（IPD）方式，每次500ml，留腹2小时，每日交换6～8次，每日透析量达3000～4000ml，每日超滤800～1000ml。同时加用前列地尔抑制血栓形成，保护血管。经过上述治疗8天后尿量增多为560ml，血肌酐降低，贫血改善，血小板恢复正常；尿量逐日增多，共治疗20天，肾功能恢复正常，贫血明显改善，无再溶血，血小板正常，尿常规正常，痊愈出院。出院后随访6个月，患者无诉不适，肾功能、尿常规及血液指标均正常，再次入院行拔管术。

最后诊断：腹泻相关性溶血性尿毒症综合征。

讨论

溶血性尿毒症综合征（Hemolytic Uremic Syndrome，HUS）是一种以微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭“三联症”为特点的临床综合征［1］。主要分为志贺毒素相关HUS（Stx‐HUS）和非志贺毒素相关HUS（Non‐Stx HUS）两大类。Stx‐HUS 又称腹泻相关性HUS（D＋ HUS），多见于儿童，由感染产生志贺毒素大肠埃希菌所诱发，常有腹泻甚至是血性腹泻前驱表现，但亦有约25%患者无腹泻表现［2］。此类型HUS 预后较佳。Non‐Stx HUS 包括一组非感染产志贺毒素大肠埃希菌所致的HUS 患者，无腹泻前驱表现，多见于成人，呈散发性或家族性。此类型HUS 预后不良，约50%患者发展成终末期肾病（ESRD），25%患者死于急性期［3-5］。其发病机制目前认为主要是在某些致病因素（如细菌、病毒等）的作用下，通过各种途径导致毛细血管内皮细胞损伤，血小板激活，在受损部位的内皮细胞表面黏附聚集，同时纤维蛋白在损伤部位沉积，形成微血栓，阻塞微血管，继发红细胞和血小板机械性损害，红细胞碎裂溶血，出现微血管病性溶血性贫血和血小板减少［6］。在末梢血出现破碎异型红细胞。由于肾脏微血管广泛微血栓形成，微循环障碍，造成肾小球滤过率急剧下降而引起急性肾衰竭。

HUS 的诊断主要依靠典型的“三联症”，病理诊断并非必需。尽管腹泻相关性HUS 预后相对好，但仍有12%的患者死亡或者发展成终末期肾病（ESRD），25%遗留慢性肾脏损害［7］。因此D＋HUS并非良性疾病，如诊断治疗不及时，预后不良。本例是一个D＋HUS 的典型危重病例，经运用腹膜透析和血浆输注为主积极治疗后成功获救。患者为3岁以下幼儿，有典型的腹泻前驱症状，迅速出现急性肾衰竭。由于患者院外曾使用氨基糖苷类抗生素“小诺霉素”，首诊医师一度误认为是肾毒性药物引起的急性肾小管坏死；但患者同时发生的进行性贫血及持续的血小板减少无法用此原因解释。进一步的检查发现了微血管病性溶血性贫血的重要诊断依据：外周血涂片见多量红细胞碎片，结合血小板减少，微血管病性溶血性贫血诊断成立。整个病情呈急性肾衰竭、微血管病性溶血性贫血以及血小板减少典型的“三联症”临床特点，加上腹泻前驱症状，查房的上级医师迅速诊断为腹泻相关性溶血性尿毒症综合征，为成功治疗赢得了宝贵时间。HUS 的主要治疗原则之一就是按照急性肾衰竭的治疗原则，尽早开始透析治疗。患者无尿接近24小时，钠、水、代谢产物潴留明显，有透析指征，考虑到患者为幼儿，血流动力学不稳定，血液透析危险性较大；而腹膜透析不需全身使用肝素，不加重出血倾向，对内环境无明显影响，循环动力学改变小。因此本例选用腹膜透析治疗作为肾脏替代治疗方法。HUS 患者血小板减少，腹膜透析置管术中术后可能出现创面渗血过多或血肿形成出血，而由于输注血小板可加重血小板聚集和微血管血栓，故HUS 治疗中一般禁止输注血小板悬液［8］。因而血小板减少成为本例实施腹膜透析治疗的最大障碍。患者血小板入院后最低值虽然只有18 ×10 9／L，但经输注血浆等治疗手术前为46 ×10 9／L，高于20 ×10 9／L，产生致命性自发性出血的可能性小，且血液透析需要建立深静脉血管通路，引起出血的危险性更大，因此腹膜透析的安全性总体上要好得多，最终选择了腹膜透析（PD）。结果证实，术中创面出血并没有明显增多，术后切口也没有明显渗血。多数文献认为D＋HUS 不必进行血浆置换治疗，而对于D‐HUS（无腹泻的HUS）血浆置换治疗通常反应良好，并能改善远期肾功能损害程度［8］。然而，也有不少学者认为静脉输入新鲜冰冻血浆可补充血浆中缺乏的抑制血小板凝集因子，从而阻断微血管内血栓形成，使病情缓解或改善［9］。本例虽未行血浆置换，但从患者入院发现血小板减少起即予以输注新鲜冰冻血浆，当时是为了预防出血，同时加强营养支持以加强抗感染；待HUS诊断明确后更进一步明确输注血浆的治疗原则，适当增加了血浆用量和次数，也是基于输注血浆可能逆转HUS 病理过程，使病情得到改善。临床荟萃分析认为糖皮质激素在HUS 急性期无明确疗效［7］，故本例溶血性贫血程度虽然较重，但并未使用糖皮质激素治疗，仅根据贫血程度适当输红细胞悬液，贫血尚能及时得到纠正。抗生素对D＋HUS 的效果同样有争议［10,11］，故本例在腹泻症状消失后即予以停用。本例成功的关键在于尽早使用腹膜透析和补充血浆，及时清除代谢产物和水钠潴留，稳定内环境，逆转病理过程，从而防止严重并发症的发生。

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（余鹏程 吴建平 杨忠民）

【丁香视野】溶血性尿毒症综合征急性期的血液净化治疗

HUS 急性期由于急性肾衰竭，常导致水钠潴留、电解质紊乱、氮质血症和代谢性酸中毒，大约50%患者需要行透析治疗［1］；在HUS 急性期尽早行透析治疗是HUS 重要的治疗原则［2］。同时，血浆置换是HUS 的重要治疗方法。近年来，连续性肾脏替代治疗以及血液灌流也陆续应用于HUS 急性期的治疗。各种血液净化治疗方法在HUS 急性期的运用有各自的优缺点及适用范围。

一、血浆置换

血浆置换疗法不仅能治疗HUS 急性期的尿毒症，目前还认为血浆置换或静脉输血浆，可终止微血管病的进程，显著降低死亡率和长期后遗症的发生率［3］。尤其重症HUS、伴有神经系统症状或存在心肾功能不全时，应首选血浆置换［4］。文献报道，血浆置换使HUS 的病死率从超过90%下降至10%～30%，其治疗HUS 的有效性已得到公认，但适应人群仍存在争议［5］。目前，普遍的观点认为D＋HUS 不必进行血浆置换或者血浆输注治疗，除非是伴有明确的因子H 和v WF（von Wil ebrand factor）缺乏者［1］。Non‐Stx HUS对血浆治疗通常反应良好，可显著降低病死率。血浆置换由于可清除患者循环中潜在的毒性物质因此较血浆输入疗效更佳，尤其当患者存在心肾功能不全时，应首选血浆置换。血浆治疗应当在临床症状出现24小时内开始，治疗延迟会导致治疗失败。标准血浆置换量为40ml／kg，强化治疗需要增加置换量，对于部分顽固病例可给予每日两次的标准血浆置换量。需持续至症状完全缓解后2天［6］。有学者认为，血浆置换的最佳持续时间应为血小板减少和神经系统症状缓解、血红蛋白稳定、血清乳酸脱氢酶正常后1～2周内逐渐减少置换量直至停止［7］。对于肺炎球菌感染继发的HUS，应避免使用血浆治疗，因为正常血浆中的IgM 可加剧内皮损伤［8］。

二、血液透析

血液透析作为临床使用最广泛的肾脏替代治疗方法，在HUS急性期急性肾衰竭治疗的使用也最为普遍。血液透析可迅速清除HUS 患者尿素氮、肌酐等代谢产物，超滤脱水和纠正酸中毒效率高，症状改善快。方法同常规血液透析。血液透析的低血压、失衡综合征等急性并发症以及需要穿刺建立血液通路是其最大缺点。

三、腹膜透析

腹膜透析比起血液透析，具有不少优点。设备简单，操作易于掌握，能较好保护残余肾功能，对机体内环境影响小，适合于小儿、老人等心血管状态不稳定者［9］。HUS 尤其是腹泻相关性HUS 常见于婴幼儿，更是腹膜透析的适应证。通常采用间歇腹膜透析方式（IPD），腹膜透析置管术后即可施行，入液量宜少，每次成人500ml，次日可酌情增加入液量，1周后可将入液量增至1500ml［9］。透析周期1～2小时，每日透析6～8次，根据病情适当增减。小儿每次每公斤体重25～30ml，每日透析4～6次［10］。

四、连续性肾脏替代治疗

连续性肾脏替代治疗（CRRT）主要包括持续性动脉／静脉‐静脉血液滤过（CA／VV H）、持续动脉／静脉‐静脉血液透析（CA／VVHD）以及持续性动脉／静脉‐静脉血液透析滤过（CA／VVHDF）等，是一种缓慢的、连续的血液净化方式。CRRT 血流动力学稳定，临床耐受性好；可清除炎症介质，调整免疫内稳状态，对重症急性肾衰竭有治疗作用［11］。非常适用于血流动力学不稳定的HUS患者［1］，如婴幼儿HUS，以及合并多脏器功能障碍综合征的HUS，如Herrera 等［12］运用CVVHD 为主成功救治了一例合并呼吸衰竭和胸腔积液的链球菌肺炎HUS，患者治疗后肾功能恢复，脱离透析，随访多年血肌酐正常。

五、血液灌流

国内亦有使用血液灌流串联血液透析治疗药物利福平诱发的成人HUS 的报道，认为血液灌流可将药物与蛋白结合的大分子的毒性物质吸附，从而提高疗效，缩短病程［13］。

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（余鹏程 吴建平 杨忠民）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：345-354
出版：人民卫生出版社