患者，男性，18岁，陕西人，于2009年8月14日17时收入神经内科。

主诉：突发抽搐伴神志恍惚2小时余。

现病史：患者于2小时前被人发现四肢剧烈抽搐，双眼上翻，神志恍惚，表情恐惧，无恶心、呕吐，无角弓反张，我院急诊查头颅CT 未见明显异常，血电解质示：钾离子3.5mmol／L，血常规示：白细胞（WBC）12.91 ×10 9／L，中性粒细胞比例76.54%。体温39.2℃，心率160次／分。急诊给予加替沙星、地塞米松、血必净注射液等药物治疗，症状有所好转，为进一步治疗，以“抽搐原因待查”收入院。患者目前仍发热，神志恍惚，未诉头痛，无恶心、呕吐，无言语不清，饮食、睡眠尚可，大小便未解。

既往史：无特殊。

体格检查：体温38.7℃，脉搏130次／分，呼吸20次／分，血压110／60mmHg，神志恍惚，形体消瘦，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。眼睑无水肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。口唇无发绀，伸舌居中。咽部充血，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无充盈怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无畸形，未触及震颤，心界无扩大，心率130次／分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。

专科检查：意识模糊，定向力差，计算力尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，鼓颊正常，鼻唇对称，伸舌居中，口角无偏，无饮水呛咳，咽反射正常，双耳听力正常。全身深浅感觉无异常，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧巴氏征可疑阳性。脑膜刺激征阴性，共济运动征尚可。

实验室检查：血电解质：钾离子3.5mmol／L。血常规示：白细胞17.11 ×10 9／L，中性粒细胞比例86.70%，血红蛋白148g／L，血小板214.0×10 9／L；血沉17mm／h。C 反应蛋白56mg／L；尿液检查：蛋白＋＋＋，红细胞镜检12个／μl，余正常；便常规：未见异常，潜血阴性。

神经科初步诊断：①抽搐原因待查：脑炎？继发性癫痫？②感染性休克？③窦性心动过速。

院内观察

生化系列：总蛋白71.2g／L，白蛋白39.1g／L，球蛋白32.1g／L，总胆红素15.2μmol／L，丙氨酸氨基转移酶30.8U／L，天冬氨酸氨基转移酶195.03U／L，γ‐谷氨酰基转移酶15.1U／L，碱性磷酸酶106.0U／L，肌酐1475.2μmol／L，尿素氮52.6mmol／L，葡萄糖4.9mmol／L，尿酸1794.6μmol／L，二氧化碳结合力26.0mmol／L，钾离子5.62mmol／L，钠离子141.0mmol／L，氯离子99.0mmol／L，钙离子2.13mmol／L，磷离子3.12mmol／L。胆固醇4.26mmol／L，甘油三酯3.65mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇0.49mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇2.01mmol／L。肌酸激酶：12 065﹒0U／L，肌酸激酶同工酶：134.3U／L，乳酸脱氢酶：756U／L。淀粉酶：99mmol／L。

免疫学检查：血清免疫球蛋白（Ig）G 9﹒89g／L，IgA 2﹒26g／L，IgM 0﹒83g／L，补体C3 为1.10g／L，补体C4 为0.136g／L，自身抗体检查：ANA、ds‐DNA、抗Sc1‐70 抗体、抗Jo‐1 抗体、抗Sm 抗体、抗SSA 抗体、抗SSB 抗体等均为阴性。p ANCA 以及cANCA 均阴性。抗“O”（ASO）：22.27U／ml。血清蛋白电泳：白蛋白52.8%，α1球蛋白5.9%，α2球蛋白12.0%，β球蛋白10.4%，γ球蛋白18.9%。Coombs 试验：阴性。血清传染病（乙肝、丙肝、梅毒、HI V）四项均为阴性；凝血功能：凝血酶时间（TT）15.7秒，凝血酶原时间（PT）12.70秒，国际标准化比率（I NR）1.02，活化部分凝血活酶时间（APTT）34.20秒，纤维蛋白原（FIB）2.33g／L；血气分析：p H7.294，动脉血二氧化碳分压48mmHg，动脉血氧分压186mmHg，碳酸氢根离子13.1mmol／L，剩余碱‐13mmol／L，氧饱和度98%，总二氧化碳结合力（TCO 2）14mmol／L。

腹部彩超：双肾轮廓清楚，形态正常，左肾大小约12.1c m×6.7cm×6.2c m，右肾大小约11.5c m×4.8c m×5.3c m，左肾实质厚2.0c m，右肾实质厚1.8cm，皮质髓质界限清晰，实质回声增粗增强，肾盂无分离，双输尿管无扩张。肝肾脾肾间探及少量液性回声，膀胱无充盈，前列腺显示不清。心电图：窦性心律，T 波高尖。胸部CT：双侧双肺野见弥漫分布多数大片、絮状密度增高影，边缘模糊。双侧胸腔见沿后胸壁走行弧状液体密度影，纵隔未见肿大淋巴结。

8月15日肾内科会诊后转肾内科，追问病史，患者发病前3天自己独自观看一部恐怖鬼片，后出现害怕紧张，整晚不能入睡，并出现肌肉抽搐现象，接下来的两天患者自述没有记忆，单位也未见其去上班。8月14日当天房东发现患者在租住的房间内间断性抽搐，问话不答，碰触患者身体时抽搐明显加重，避开时抽搐停止，并拨打120 接入院。入肾科时情况：患者神志转清，问话简单回答，表情恐惧，反应迟钝，无尿，大便一次，质软。体格检查：血压：100／60mmHg，神志清，无抽搐，双肺呼气音低，可闻及少量湿啰音，心率130次／分，心音可，无病理性杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛。双肾区叩击痛。四肢肌力紧张力正常，双巴氏征阴性。

诊断：①横纹肌溶解症；②急性肾功能不全；③充血性心力衰竭；④癔症。

治疗与转归

给予血液透析治疗，每日一次，第一次3小时，其余均为4小时。抗感染给予美罗培南，静脉点滴，0.5g／次，8小时一次。其余对症处理。患者每日尿量30～60ml，呈酱油色。

8月16日复查生化系列：总蛋白64.2g／L，白蛋白35.9g／L，球蛋白28.3g／L，天冬氨酸氨基转移酶215.0U／L，肌酐1219.6μmol／L，尿素氮41.7mmol／L，葡萄糖6.2mmol／L，尿酸1118.7μmol／L，二氧化碳结合力21.5mmol／L，钾离子3.42mmol／L，钠离子135.0mmol／L，氯离子93.0mmol／L，钙离子1.99mmol／L，磷离子2.80mmol／L。肌酸激酶：9070.8U／L，肌酸激酶同工酶：86.6U／L，乳酸脱氢酶：530U／L。

8月18日复查肾功、离子：肌酐986.8μmol／L，尿素氮32.0mmol／L，尿酸675.5μmol／L，二氧化碳结合力21.5mmol／L，钾离子3.61mmol／L，钠离子134.0mmol／L，氯离子96.0mmol／L，钙离子2.05mmol／L，磷离子1.95mmol／L。

8月21日患者自动出院，回当地继续治疗。9月15日回访患者共进行11次常规血液透析，肌酐降至130μmol／L 左右，尿酸400μmol／L 左右，病情稳定。

讨论

该患者起病前有明显精神诱发因素，发病时先有剧烈的肌肉抽搐，继而出现发热、恶心呕吐、无尿等临床症状，且肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、血清钾、尿酸、肌酐及尿素氮等指标明显升高，尿液分析以尿蛋白增多为主，尿肌红蛋白试验阳性，考虑为横纹肌溶解症并发肾衰竭。横纹肌溶解症并急性肾衰竭在临床上应与其他原因引起急性肾衰竭相鉴别，尤其是与急进性肾炎、过敏性间质性肾炎相鉴别。急进性肾炎是指以急性发生的血尿、蛋白尿、贫血和快速进展至肾衰竭为特征的一组临床综合征。急进性肾炎的诊断要点：起病急，进展快，病情危急，多在发病数周或数月内出现较严重的肾功能损害，肾功能损害呈进行性、持续性加重，肾小球滤过率在短时间内明显下降，而出现少尿甚至无尿，往往同时伴有高血压、水肿、血尿、蛋白尿等改变。急进性肾炎一般没有肌酸激酶、乳酸脱氢酶等的异常增高，也不会有肌红蛋白尿。急进性肾炎为一临床综合征诊断，可见于各种肾小球疾病，但病理几乎都表现为新月体肾炎或伴有新月体改变的其他肾小球疾病，因此肾脏组织活检可以明确诊断。药物引起的急性间质性肾炎的诊断要点：①明确的用药史；②典型的临床表现：a﹒发热、皮疹、关节痛等全身变态反应表现。b﹒其发生与药物剂量没有直接关系。c﹒再次暴露于相同药物或类似药物可出现相同症状［1］。③急性肾功能损害。④尿检异常：少量蛋白尿，尿中可有嗜酸性粒细胞。⑤肾小管功能的异常：与肾功能不平行的贫血，低钾血症，糖尿、氨基酸尿、高氯性代谢性酸中毒等近端肾小管受损的表现。⑥肾组织活检可见肾间质白细胞浸润，如嗜酸性和嗜中性粒细胞［2］。该患者无服药史可以排除，同时需指出的是该患者发病两天来没有记忆，饮水少，血容量低，肾血流量减少，尿液生成减少也是加重肾脏损害的一个重要因素。

参考文献

［1］黎磊石，刘志红.中国肾脏病学.北京：人民军医出版社，2008：1095‐1108 .［2］程庆烁，赵明辉，唐政.肾脏内科疾病误诊与防范.北京：科学技术出版 社，2001：124‐125 .

（周加军 卫艳玲）

【丁香视野】横纹肌溶解症与急性肾衰竭

横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）是指各种原因引起的横纹肌（骨骼肌）细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环并可致死的一组临床综合征［1,2］。全身平滑肌的总质量占体重40%～50%，当横纹肌损伤超过了肌肉自身的承受能力和修复范围时，横纹肌就会出现急性破坏，这些破坏导致电解质紊乱、高钾血症、代谢性酸中毒、血容量减少、凝血、肌红蛋白肾病。临床特征常是非特异性的，棕色尿常常作为横纹肌溶解症的首发表现。血肌酸激酶及肌红蛋白测定可提供支持诊断的证据。

横纹肌溶解症的发生原因主要有如下几种情况［3］：①直接的肌肉损伤：如挤压伤、蜂虫叮咬伤、击打伤等。②过度的体力活动：如新兵训练、马拉松长跑、阵挛性强直发作、躁狂症等精神失常等。③肌肉缺血损伤：包括全身性缺血如低血压、休克、癫痫持续状态、溺水等，同时也可见于局部受压、循环障碍、动静脉血栓。④体温的过高或过低：如高热、过热、低热、冻伤、恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，N MS）等。⑤电解质或渗透压失衡：如电解质紊乱（低钠血症、高钠血症、低钾血症、低钙血症、低磷血症）、非酮症高渗性综合征、甘露醇相关的尿崩症等。⑥内分泌疾病：如糖尿病酮症酸中毒、高醛固酮症、Addison 病、甲状腺危象等。⑦遗传和免疫性疾病：如肌肉萎缩症、多发性肌炎、皮肌炎等。⑧感染性疾病：如金黄色葡糖球菌、沙门菌属、细菌螺旋体等感染及乙型流感病毒、柯萨奇［肠道］病毒、EB 病毒、HI V 病毒等病毒感染等，还见于疟疾等寄生虫感染。⑨乙醇、药物、毒性物质：羟甲基戊二酸单酰辅酶A 还原酶抑制剂、环孢素、依曲康唑、琥乙红霉素、秋水仙碱、皮质激素等。

横纹肌溶解过程中引发肌细胞损伤的机制目前尚未完全明确，目前多数学者认为，RM 的发生往往都通过级联效应使细胞外的钙离子进入到细胞内导致钙超载，细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活，肌动蛋白与肌球蛋白产生病理性交互作用，导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏，引起肌肉破坏、肌纤维坏死及细胞内容物外漏。横纹肌溶解症性肌红蛋白肾衰竭发生的主要机制包括以下三个方面：肾脏血管收缩、肾小管内管型形成以及肌红蛋白尿的直接毒性作用［1］。①肌红蛋白很容易滤过肾小球基底膜。肌损伤后细胞坏死，其内容物如钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶及尿酸释放入血造成高钾血症、酸中毒、肌红蛋白血症等。当过多的水分在肾小管中重吸收，肾小管中肌红蛋白的浓度逐步升高，并最终形成管型，引起肾小管损伤肌红蛋白可阻塞肾小管，形成肌红蛋白管型。正常生理环境下肌红蛋白的血浆浓度很低（0～0.003mg／dl），如果超过100g 骨骼肌受损，血清触珠蛋白的结合容量即达到饱和，循环中的游离肌红蛋白经肾脏滤过，在肾脏内肾小球滤过液中的肌红蛋白可以沉淀并形成肾小管管形，从而引起肾小管阻塞［4］。超过200g 骨骼肌受损时即可出现红棕色尿。严重时导致患者少尿和无尿［5,6］。肌肉组织溶解导致尿酸产生增多，这可以导致尿酸盐结晶形成和肾小管堵塞，引起急性肾衰竭［7］。由于RM 时机体内环境p H 降低，有利于肌红蛋白和尿酸的沉积。近期研究认为来源于肌红蛋白的含铁血红素在肾小管损伤中有重要作用，血红素可诱发羟自由基形成引起肾小管上皮氧化损伤；另外，血红素还是血管松弛介质一氧化氮（NO）的清除剂，可引起肾小管缺血性损伤。②肌损伤后大量液体积聚于损伤的肌肉组织中（大约12～15 升），使有效循环血量减少，导致肾缺血。③肌损伤后血管活性物质的变化引起肾缺血，降低肾小球滤过率。同时由于RM 时，胃肠道缺血导致内毒素的清除障碍及细胞因子的释放过多，这也导致炎症反应的扩大及红细胞的活性的不稳定，加剧了肾衰竭的发生。通过以上病理过程最终导致肾功能不全的发生。

大多数RM 患者尿中出现肌红蛋白，如果尿试纸片检查潜血阳性而沉渣镜检无或极少发现红细胞则高度支持肌红蛋白尿。更为敏感、有诊断意义的指标是血浆肌酸激酶（CPK）的升高，同时，CPK 也是RM 并发症的一个粗略预测因子。国外资料［8］认为CPK 低于15000～20000U／L 时，很少发生急性肾衰竭，尽管如此，单纯一次CPK 的值不能预测某一个患者的CPK 峰值，所以当 CPK 值高于5000U／L 时就应该进行急性肾衰竭的预防性治疗。RM 时天冬氨酸氨基转移酶及丙氨酸氨基转移酶也相应升高，因此谷草、丙氨酸氨基转移酶升高的非肝病患者也应注意横纹肌溶解的可能，同时应该行CPK 的检测。

治疗与转归

快速大量的补液，首选生理盐水，补液量应大，开始1.5升／h；如肾脏排出正常，24小时可输入12 升，保证尿量200～300ml／h［9 ，10］。利尿可加速肌红蛋白的排泄，减轻对肾小管的毒性和堵塞。首选甘露醇，一方面能促进肾小管排出肌红蛋白，降低含铁蛋白毒性和预防管型形成；另一方面，作为溶剂性，在利尿的同时可扩张肾血管，改善肾血流，而且甘露醇是氧自由基清除剂，可减轻Fe 2 ＋诱导的过氧化损伤［11,12］。碱化尿液可降低含铁蛋白的肾毒性，防止肾小管损害，并可对抗大量肌细胞溶解引起的酸中毒和高钾血症；碱化尿液可以减少肌红蛋白在远端肾小管的沉积；碱化尿液也可减轻肌红蛋白引起的过氧化反应，减少急性间质性肾损害的发生。一般应用碳酸氢钠，剂量因人而异，最好保持尿液p H ＞6.15［11］。如果已发生肾衰竭，应积极采用血液透析。大多数患者通过以上处理能够获得痊愈。

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（周加军 卫艳玲）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：316-324
出版：人民卫生出版社