患者，女性，57岁。

主诉：反复四肢肌肉酸痛伴乏力5年，夜尿增多1年。

现病史：患者5年前出现四肢肌肉酸痛，乏力，头昏，时轻时重，偶伴头痛，未引起重视。4年前偶测血压（BP）200／100mmHg，口服降压药，BP 控制在120／80mmHg 左右，期间感面色潮红，四肢乏力加重。2年前出现双前臂、双小腿肿块伴疼痛，边界不清，能自行消失及产生，院外B 超显示为多发性实体。1年前夜尿增多1～2次，伴胸闷，四肢酸胀，乏力加重，双上肢上举困难。半年前于外院住院治疗，查血肌酐（Scr）146μmol／L，血钙离子3.25mmol／L，血磷正常；血甲状旁腺素（PT H）3.7ng／ml，出院诊断：药物性高钙血症，高血压病，慢性肾病。出院后Scr 水平130～150μmol／L，四肢乏力及肌肉酸胀持续存在。2月前夜尿3～4次，1月前Scr 225μmol／L，收入我院。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

体格检查：血压144／74mmHg，轻度贫血貌，右上臂前内侧深压可及肿块，大小约4.0cm×15.0cm，质硬，轻压痛，触之呈条索状，边界不清，表面无红、肿、热，双小腿腓肠肌内可触及类似肿块数枚，四肢肌力Ⅳ级，触觉无异常。

实验室检查：血常规：血红蛋白96g／L，血沉27mm／h；生化系列：钙离子3.0mmol／L，磷离子1.47mmol／L，血清肌酐（Scr）252μmol／L，尿素氮（BUN）12.1mmol／L，Alb 35g／L；血PTH 3pg／ml；免疫功能IgG 升高为1760mg／d，血IgA、IgM 及补体正常范围；血自身抗体 ANA、ANCA 均阴性；尿微量蛋白检查示中小分子蛋白尿；24小时尿蛋白定量1.66g，肾小球有效滤过率（eGFR）16.9ml／min；24小时尿钙离子12.064mmol／d；尿渗透压367mosm／kg；尿NAG 酶54.31U／gcr；骨髓常规未见明显异常；胃肠钡餐造影示中度胃下垂；心电图示左室外膜高电压，T 波改变；头颅平片、骨盆平片、胸片检查无殊；双肾B 超显示大小正常，实质厚1.1cm。

肌肉活检：左前臂小块纤维组织及横纹肌组织，可见上皮样细胞肉芽肿形成，CD68 染色阳性，符合肉芽肿性病变。

肾组织活检：光镜：为皮髓质交接组织，共16个肾小球，其中6个小球包氏囊不规则增厚伴节段性基底膜增厚、皱缩，其余小球病变为弥漫节段性系膜细胞轻度增生，系膜基质轻至中度增多；肾间质中可见大小尚均一的结节，未见干酪样坏死，肾小管间质可见钙盐沉着，肾间质大量炎性细胞浸润，小管炎，CD68 染色阳性，个别小动脉壁增厚。

免疫荧光：11个小球，IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib 均阴性。

电镜：肾小球基底膜未增厚，系膜增生，有极少量沉积物，足突部分融合。肾病理提示：慢性肾小管间质病变（中重度）伴肉芽肿形成，高度考虑结节病。结合临床诊断：结节病，结节病肾损害，CKD 4 期。

治疗与转归

低蛋白饮食；充分水化，输等张盐水增加尿钙排出；补充血容量后给予呋塞米，减少钙的重吸收；小剂量激素使用，起始量泼尼松龙20mg／d；先单用CCB 降压，出院后加用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）；纠正贫血；中药益气滋阴，活血补血，消瘕泄浊。治疗3周后乏力得到明显改善，肌肉酸痛好转，肌肉肿块消失，血钙正常，治疗8周后Scr 降至正常，治疗4月后GFR 升至48.8ml／min，肾功能得到明显改善。

诊断：结节病，结节病肾损害CKD 4期。

讨论

结节病是一种多系统多器官受累的非干酪性上皮样细胞肉芽肿性疾病。发病率低，从0.04／10万到64／10万不等。病因不明，目前多认为其肉芽肿形成是机体对病变部位持续存在的抗原所发生的迟发型变态反应的结果［1］。临床表现多样，最常见胸部受累（90%～100%），可有咳嗽、咳痰、血痰、胸痛。影像学检查可见肺门淋巴结肿大和肺部浸润；其次为消化系统病变（40%～70%），主要表现为脾大、肝脏结节、胆汁性肝硬化等；约25%例的病例可出现眼部受累及皮肤受累，仅少部分病例可出现神经系统、骨骼肌肉、心脏及肾脏的损害。

本例从发病至确诊达5年之久，期间患者也曾至医院就诊，当时已有四肢乏力、肌肉酸痛伴多发结节、夜尿增多、头昏、胸闷等肌肉、肾脏、心脏受累症状，也有血钙升高、血PT H 降低、Scr 升高等实验室检查异常，但诊断未能从一元论考虑，忽略了症状间的相关性，延误了病机。此次诊断从高钙血症入手，考虑同时伴有低PT H，故属于非甲状旁腺依赖性高钙血症。在进一步排除了药物性高钙血症的前提下，结合其多部位肉芽肿组织形成的特点，诊断重点考虑结节病、结核病、淋巴瘤和其他伴肉芽肿形成的疾病。本例肌肉活检见上皮样细胞肉芽肿形成；肾脏活检提示病变以小管间质为主，肾间质中见大小尚均一的结节，无干酪样坏死。而结核病的结节特点为大小、形态、新旧程度不一，且呈干酪样坏死，与本例不符；淋巴瘤的肾损害以实质为主，且骨穿可见特征性改变不同，亦与本例不符；韦格纳肉芽肿多伴有血C‐ANCA 阳性，肾病理以局灶节段性坏死性肾小球肾炎和新月体形成为主，炎性肉芽肿少见，亦与本例不符。本例最后由组织活检病理结果确诊为结节病。

本例结节病的特点在于受累器官较为少见：肾脏、骨骼肌、心脏。而一向被认为最易受累的肺脏在该病例中并未见明显异常。结节病肾脏受累少见，有报道＜10%［2］。临床可无症状，也可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、急慢性肾衰竭。对无结节病常见临床表现或临床表现不典型的肾功能不全患者，其结节病所致肾损害的概率可能被低估，确诊需依靠肾活检。结节病肾损害常见病因：①钙代谢紊乱所致肾损害：一项流行病学调查有2%～63%的结节病患者有高钙血症［3］。研究发现在结节病患者的淋巴组织中，尤其在肉芽肿巨噬细胞中，有1α‐羟化酶的强表达，但其对PT H、钙或钙三醇的反馈抑制相对无反应，从而导致1α‐羟化酶在结节组织中活性增强，引发巨噬细胞合成内源性钙三醇过量，使血液循环中1，25（OH）2 D 3升高，从而出现钙代谢异常，表现为慢性高钙血症、高尿钙、肾石症和肾钙质沉着。②结节病本身对肾脏的损伤：表现为肉芽肿性小管间质性肾炎、肾小球病变（罕见）。

结节病肾损害的治疗，激素仍是首选。除有抗炎、抗免疫作用外，尚能减少胃肠道钙吸收、减少骨溶解，纠正顽固性高钙血症。Ikeda A 等［4］的报道提示激素治疗不能完全逆转结节病的肾病理改变，但可改善肾功能。本例患者使用激素1周后血钙水平明显下降，3周后血钙恢复正常，肌肉酸痛好转，肌肉肿块消失，8周后Scr 降至正常，提示结节病肾损害激素治疗可改善预后。

本例曾被误诊的原因在于局限于常见病引起的慢性肾功能不全的诊断思路。提示我们对临床存在高钙血症、高钙尿症、低PT H，同时伴有肾脏损害的患者，不能忽视结节病肾损害的可能，应积极行肾活检以明确病因。

参考文献

［1］Lynch JP 3rd，Kazerooni EA，Gay SE.Pul monary sarcoidosis .Clin Chest Med，1997，18（4）：755‐785 .

［2］Motte G，Ducloux D，Dubiez A，et al .Renal involvement after lung trans plantation for sarcoidosis .Clin Nephrol，2001，56（5）：411‐412 .

［3］Acker mann D.Hypercalcemia in sarcoidosis‐‐case report，prevalence，patho physiology and therapeutic options.Ther Umsch，2007，64（5）：281‐286 .

［4］Ikeda A，Nagai S，Kitaichi M，et al .Sarcoidosis with granulomatous inter stitial nephritis：report of three cases .Intern Med，2001，40（3）：241‐245 .

   （朱斌 方一卿 鲁盈）

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
作者：杜新 齐卡
参编：陈光磊 余鹏程 徐德宇 毕礼明 刘伟
页码：418-424
出版：人民卫生出版社