【病历摘要】

患者，男性，80岁，主因“导尿后尿道出血伴高热、意识障碍2天”收入笔者医院急诊监护病房。患者入院前2天出现腹胀，伴发热37.8℃，就诊于笔者医院急诊外科，考虑尿潴留，予导尿。导尿过程不顺利，尿道出血约200ml，随后高热39.4℃，伴血压下降、意识障碍，并呕血约20ml，于是收入急诊监护病房。患者发病后无大小便失禁，无恶心、呕吐。

既往曾患脑梗死，帕金森综合征10年。

入院查体：T 39﹒6℃，P 125次／分，R 26次／分，BP 80／50mmHg，SaO293%（吸氧5L／min）。营养较差，神志不清，浅昏迷状，全身皮肤发花，双侧瞳孔等大，对光反射存在，轻度球结膜水肿。呼吸费力，双肺未闻及干湿性音。心音低钝，心律齐。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。肌张力增高，病理征未引出。

辅助检查：血气分析（吸氧5L／min）：pH 7﹒43，PCO228﹒7mmHg，PO265﹒8mmHg，SaO294﹒2%，Lac 6﹒5mmol／L。血常规：WBC 35﹒37×109／L，N 96﹒11%，HGB 10﹒7g／L，PLT 38×109／L。生化检查：BUN 13﹒6mmol／L，CRE 267μmol／L。凝血分析：PT 20秒，APTT 67﹒3秒，D‐二聚体1220ng／ml，FDP 20μg／ml，ALT 113U／L，AST 195U／L，ALB 28﹒9g／L。胸片：未见明显异常。

入院诊断：①泌尿系感染；②脓毒症休克；③呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；④急性肺损伤；⑤应激性溃疡；⑥DIC 早期；⑦轻度贫血；⑧低蛋白血症；⑨帕金森综合征；⑩陈旧性脑血管病；⑾多器官系统功能障碍。

计算该患者的APACHE 评分34分，死亡危险度为75.4%。

入院后采取综合治疗措施：①抗感染治疗：头孢吡肟2g，q12h；②血管活性药维持血压90／60mmHg：起始剂量使用多巴胺5μg／（kg•min），并根据患者的血压水平调整药物用量；③输注血浆，补充凝血因子，纠正DIC；④抑酸止血治疗应激性溃疡，使用药物为质子泵抑制剂奥美拉唑；⑤营养支持治疗：能量8370kJ／d（2000kcal／d），同时补充白蛋白，纠正低蛋白血症，改善营养状态；⑥无创呼吸机辅助呼吸，改善低氧血症，纠正缺氧状态，同时避免呼吸肌疲劳；⑦保肝治疗；⑧适当利尿，以维持出入量平衡；⑨中药辅助支持治疗，如使用血必净降低内毒素水平，改善患者症状。

经上述治疗患者血压上升至90～110／60～70mmHg，循环改善，灌注良好。体温很快降至正常，神志逐渐转清，精神好转。停用无创呼吸机，复查血气：pH 7﹒48，PCO235﹒7mmHg，PO285﹒8mmHg，SaO299﹒2%，Lac 2﹒5mmol／L（鼻导管吸氧2L／min）。

复查肝肾功能及凝血指标，结果见表47‐1。可见经治疗患者肝肾功能逐渐恢复，凝血指标及血小板逐渐恢复正常，DIC 得到了纠正。2周后患者基本恢复至病前状态，出院回家休养。

表47‐1 入院后实验室检查结果

【分析】

高龄患者，有脑梗死等基础疾病病史。本次为急性起病，导尿后高热、昏迷，血常规中白细胞及中性粒细胞比例明显升高，考虑为原有泌尿系感染，在导尿时产生尿路损伤，细菌入血播散，引起败血症并导致休克，休克还可能和失血有关（200ml 的失血量对于存在营养不良的老年人可能会引起一定程度的血容量变化）。休克表现还有皮肤发花和意识障碍，表明存在皮肤和大脑灌注不足；心音低，也是休克期心脏受抑制的表现。因此本患者可以诊断脓毒症休克。

本患者发病过程中休克所致的意识障碍需要和脑血管病鉴别，鉴别要点是患者无恶心、呕吐等颅压高症状，无二便失禁等神经受损症状，查体无病理征、无神经定位体征。经治疗休克纠正后神志恢复也证实了笔者最初的诊断。

本患者在查体时发现呼吸频率增快，血气分析为低碳酸血症、低氧血症，表明患者当时需要尽力呼吸才能达到血氧水平（PO265﹒8mmHg），如不予注意，很快将发展成呼吸衰竭；血乳酸升高，为代谢性酸中毒的表现，与患者肾功能不全有关。因患者呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒同时存在，使得pH 维持在正常范围。经计算患者氧合指数低于300，可诊断肺损伤。

本患者在休克的同时有明显的DIC 倾向（和休克互相影响、互为因果），表现为血小板下降，凝血时间延长，FDP 及D‐二聚体升高，如不能及时干预，将因为重症感染和休克而进展至DIC。而且患者在上述严重应激情况下很快出现急性胃黏膜病变表现（呕血），因此可以诊断应激性溃疡。长期营养不良导致的明显低蛋白血症加快了这些合并症的发生。
综合起来，患者有肾功能损害表现、肝功能损害表现、凝血功能障碍表现、肺损伤表现、脑功能障碍表现、胃肠道功能障碍表现（呕血）、循环功能障碍表现（休克），因此诊断多器官系统功能障碍。根据APACHE 评分，患者预后极差，病死危险性很高。这样一名患者，任何一个环节没处理好，都会发展成不治，只有通过综合治疗，即集束治疗，全面处理好每个细节，才有可能挽救患者的生命。

【讨论】

入院后笔者采取了综合治疗措施，以照顾到每一个环节：

1﹒抗感染治疗 头孢吡肟2g，q12h。选择这一抗生素有多方面的考虑，首先患者的泌尿系感染为社区获得性感染，以革兰阴性杆菌居多，而尿道损伤后的败血症症状不除外革兰阳性球菌入血所致，应用第四代头孢菌素二者均可以覆盖；其次，它对肝肾功能影响小、副作用低，不会加重已有的肝肾损伤；对肠道菌群影响小，不易导致抗生素相关性腹泻。

2﹒血管活性药维持血压 多巴胺的起始剂量为5μg／（kg•min），以保证不低于80／50mmHg 的血压才能维持重要器官的灌注。对这名患者，维持血压可以避免脑、肝、肾损伤的进一步加重。

3﹒输注血浆，补充凝血因子，纠正DIC；本患者入院时已出现凝血时间延长、血小板及纤维蛋白原下降，补充血浆可以补充凝血因子，防止DIC 的进展，还能增加患者免疫力，改善营养状态。

4﹒奥美拉唑80mg／d 抑酸止血治疗应激性溃疡。

5﹒营养支持治疗，补充谷氨酰胺，同时补充白蛋白纠正低蛋白血症，改善营养状态。

6﹒无创呼吸机辅助呼吸改善低氧血症，纠正缺氧状态，同时避免呼吸肌疲劳。

7﹒保肝治疗，避免使用肝损害药物。

8﹒适当利尿，以维持出入量平衡；充足入液量可促进内毒素及有毒酸性代谢产物的排出，但患者肾功能受损，可能发生水钠潴留而导致心力衰竭。适当利尿可以防止心力衰竭的发生。

9﹒中药血必净辅助治疗，降低内毒素水平，辅助退热、纠正DIC，增强免疫功能，改善患者症状。

这种综合治疗在脓毒症治疗指南中被称为集束治疗，即Bundle 治疗，又名捆绑治疗，即把一系列的治疗措施捆绑在一起实施。而且要及早实施，尤其是在重症患者，要及早使患者各项重要生命指标达到一定水平，即早期目标治疗。因为研究证实休克15分钟后便可以出现中性粒细胞的升高，低灌流＞45分钟可发生严重组织细胞缺氧性损伤，重度休克＞2小时将发生广泛血管内皮结构和功能损害、出凝血功能障碍，继而激发全身炎症反应，甚至引起多器官功能障碍。由此可见，复苏时机的把握是复苏效果的决定性因素。

脓毒症指南还强调在6小时内通过容量复苏、血管活性药物、改善心功能等措施，使下述指标达到要求，中心静脉压（CVP）8～12mmHg，平均动脉压＞65mmHg，尿量≥0.5ml／（kg•h），中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度≥70%。上述指标即为早期目标治疗的目标值，除了循环和呼吸功能的强化支持外，早期的肾脏、肠道和营养代谢支持也非常重要。研究显示早期应用肠道营养及特殊营养底物——谷氨酰胺，可预防肠道功能衰竭，降低ICU 危重患者的病死率。早期积极的代谢调理和营养支持则能够遏制炎症反应和高代谢引起的组织“自噬现象”。

如果感染性休克患者在已经足够的液体复苏的基础上仍需升压药来维持血压，指南推荐静脉使用糖皮质激素，如氢化可的松200～300mg／d，分3～4次或持续给药，持续7日。对于无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。

指南还提到严重脓毒症患者病情稳定后，应维持血糖＜8.3mmol／L（150m／dl），可使用持续滴注胰岛素的方法。应注意每30～60分钟监测血糖，待血糖稳定后可每4小时监测1次。

指南要求在诊断脓毒症后的最初4小时内应用广谱抗生素，严重感染的治疗管理计划要求在24小时内实现，包括：如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗；控制血糖＜8.3mmol／L；机械通气患者控制气道平台压力＜30cmH2O；对抗生素治疗进行重新评估；维持镇痛镇静治疗；对应激性溃疡和深静脉血栓的预防治疗；尽早开始营养支持治疗等。

这种集束治疗方案在美国Loma Linda 医学中心开始6个月后，方案所涉及项目的达标率明显增加，严重感染患者病死率的下降幅度超过20%。

【小结】

综上所述，笔者可以看出，脓毒症的集束治疗是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。这组方法联合应用可以得到比单一应用更好的效果。或者说，将这些有效的方法捆绑在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果。因此可以说集束治疗就是按照循证医学和临床实践的结果所建立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范。集束治疗来源于“指南”，是有效实施“指南”的方法。集束治疗可以根据本单位的具体情况而定，但应当是最佳的可操作标准。集束治疗一旦制订，在执行的过程中不应有项目的遗漏。

（薛晓艳）

来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
参编：楼滨城 于闯 余剑波 王武超 邹红
页码：143-144
出版：人民卫生出版社