【病例资料】

患者男性，50岁。

主诉：体检发现右肾结石1个月。

现病史：患者1个月前于当地医院体检时发现右肾结石，具体情况不详。患者无发热，无腰痛、腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。当地医院诊断：右肾结石。患者接受体外冲击波碎石治疗两次，自诉有少量泥沙样结石排出。复查KUB未见结石明显变小，为进一步诊治收入我院。患者近来二便如常，体重无明显变化。

既往史：骨质疏松病史10年，经补钙及其他药物治疗未见好转，具体药物不详。发现左肾结石5年，偶有轻度腰部酸痛，未行治疗。

【体格检查】

一般情况：体温：36.5℃，心率：82次/分，血压：125/75mmHg，呼吸：21次/分。患者神志清，语言流利，心、肺未见异常，腹平坦，全腹软，无明显压痛，无包块，移动性浊音（-）。

专科情况：双肾区无压痛及叩痛。膀胱区未及异常。

【辅助检查】

实验室检查：尿常规：WBC：64/μl（正常0～7），pH：5.0；血电解质：钙：3.02mmol/L（2.1～2.8），磷：0.50mmol/L（0.80～1.45）；血生化：转肽酶：70U/L（0～60）；血尿酸：527μmol/L（214～416）；24小时尿电解质：钙8.37mmol（2.5～7.5），磷36.99mmol（22.4～48），钠：276.40mmol/L（130～220），氯：220.22（280～420）；尿酸4075μmol（1980～2224），尿量2650ml。尿培养（-）甲状旁腺激素（PTH）：342.7pg/ ml（15～88），其余化验无特殊。

影像学检查：

泌尿系B超：双肾大小、形态正常。右肾多发强光团伴声影，集合系统回声分离13.5mm。左肾下盏见直径7.7mm强光团。双侧输尿管、膀胱未见异常。

甲状腺B超：甲状腺双叶未及异常。甲状腺左叶背侧可见一低回声占位，大小约2.0cm×2.5cm，边界清，其周边可见血流环绕。诊断：左甲状旁腺腺瘤可能。

KUB：右肾多发高密度影像，结石可能性大。左肾小结石。

泌尿系CT：右侧肾盂肾盏结石，体积6.40ml，左肾盏小结石，体积0.21ml。

【术前诊断】

右肾多发结石
右肾积水
左肾结石
双肾结石体外冲击波碎石术后

【补充诊断】

原发性甲状旁腺功能亢进
甲状旁腺腺瘤？

【治疗经过】

1. 复查血钙2.75mmol/L。

2. 在连续硬膜外麻醉下行右肾经皮肾镜取石术（PNL），再择期行左侧甲状旁腺切除术。

术中所见：

经皮肾镜碎石取石术（手术1）：麻醉成功后，患者俯卧位，在超声引导下于1肋间穿刺进入右肾背侧中盏，逐级扩张至20.8F肾镜置入。可见肾盂、肾盏内大量棕褐色及灰白色结石，肾盏颈狭小。应用气压弹道联合超声及钬激光粉碎并清除结石。

左侧甲状旁腺切除术（手术2）：麻醉成功后，患者仰卧位。术中见左侧甲状腺下极后方完整囊实性结节，约2.5cm大小。注意保护喉返神经，将甲状旁腺完整切除。

【术后诊疗】

1. 术后结石成分分析：碳酸磷灰石、二水草酸钙、一水草酸钙。

2. 术后复查KUB和B超未见右肾结石及积水，左肾结石较前无明显变化。

3. 口服排石药物。

4. 术后病理：左侧甲状旁腺腺瘤。

5. 定期复查PTH，观察血、尿电解质变化。

【讨论内容】

文献综述：该患者为中年男性，因“体检发现右肾结石1个月”收入院。既往有骨质疏松病史10年，经补钙及其他药物治疗未见好转。根据病史及入院化验血钾、肾功能正常，基本可排除肾小管酸中毒和慢性肾功能不全引起的继发性甲旁亢。初步诊断为：原发性甲状旁腺功能亢进症。原发性甲状旁腺功能亢进症分为三型：肾型、骨型和混合型。本例患者属于混合型。

原发性甲状旁腺功能亢进症90%源于单个腺瘤，其次为增生，偶见腺癌，占高血钙和高尿钙所致结石首位。由于PTH失控的大量分泌导致溶骨，析出钙磷，增加肾对钙的重吸收和对磷重吸收的抑制而大量排磷，从而造成低血磷，以及增加肠道吸收钙磷。溶骨严重时可发生骨纤维囊性变和病理性骨折（骨型）。虽然肾对钙的重吸收增加，但由于高的钙滤过负荷仍出现高尿钙、肾钙化和肾结石等一系列病理生理改变（肾型）。

该患者甲状腺B超提示甲状腺左叶背侧可见一低回声占位，大小约.0cm×2.5cm，边界清，其周边可见血流环绕，此为甲状旁腺腺瘤的典型表现。在诊断甲状旁腺腺瘤时，需要排除多发内分泌腺瘤病（MEN）。该患者未发现甲状腺肿瘤、胰腺占位，泌尿系CT检查也未发现肾上腺占位，因此多发内分泌腺瘤病可排除，甲状旁腺腺瘤诊断明确。

甲状旁腺腺瘤引发的肾结石，一般需要手术治疗。在手术次序方面一般认为：

1. 高钙危象患者首选对症降血钙治疗。患者血清钙>3.75mmol/L时称高钙危象，严重威胁生命，应予以紧急处理：①大量滴注生理盐水，根据失水情况每天给4～6L生理盐水，一方面可纠正失水，同时因多量钠从尿中排出而促使钙从尿中排出。②二膦酸盐，如帕米膦酸钠60mg，静脉滴注，用1次，或30mg每天滴注1次，连用2天。应用时以10ml注射用水稀释，加入1000ml液体（生理盐水或5%葡萄糖液）中静脉滴注。不能用含钙的液体，如林格（ringers）注射液。③呋塞米40～60mg静脉注射，促使尿钙排出，但同时可导致镁与钾的丧失，应适当补充。④降钙素（calcitonin）可抑制骨质吸收，2～8U/（kg • d）皮下或肌内注射。⑤血液透析或腹膜透析降低血钙。当血清钙降至3.25mmol/L以下时，则较相对安全。⑥糖皮质激素（氢化可的松或地塞米松）静滴或静注。

2. 对于结石引起梗阻进而影响肾功能的患者应先处理结石。

3. 对于结石未引起泌尿系统梗阻的患者一般首选甲状旁腺腺瘤切除术去除病因，再择期行肾结石手术治疗。

【专家点评】

该患者甲状旁腺腺瘤术后应注意复查血钙变化，注意预防低钙抽搐；在结石治疗方面，由于左肾结石较小，未予以手术及体外冲击波碎石治疗，仅应用药物溶石、排石治疗。根据我科及文献的经验，患者左肾结石很难在甲状旁腺腺瘤切除后自行溶解消失，因此要定期随访患者结石发展变化情况。

参 考 文 献

1. 朱预.原发性甲状旁腺功能亢进症治疗中的几个问题.临床外科杂志，2000，8（4）：238-240

2. 邢小平，韩桂艳.注意在原发性甲状旁腺功能亢进症患者中发现多发性内分泌腺瘤病.诊断学理论与实践，2006，5（6）：471-473

3. Coston SD，Pelton JJ. Success of cervical exploration for patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism. Am J Surg，1999，177（1）：69-74

4. Wang CA. Surgical management of primary hyperparathyroidism. Curr Prob Surg，1985，22（1）：1-50

5. Akerstr?m G，Hellman P. Primary hyperparathyroidism1. Curr Opin Oncol，2004，16（1）：1-7

6. 王刚，张晓春，潘柏年，等.原发性甲状旁腺机能亢进合并尿路结石的诊断与治疗.中华医学杂志，2005，85（9）：618-620

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：196-199
出版：人民卫生出版社