2007年11月21日 晴

Trsanatomy

经过

最近收了一个慢性肾功能不全的患者。患者入院后一般状况尚可，血常规：白细胞（WBC）6.48×109／L，中性粒细胞（N）63.1%，血红蛋白（HGB）100g／L，血小板（PLT）216×109／L；血生化：尿素氮（BUN）7.4mmol／L，肌酐（Cr）208μmol／L。10月18日行肾脏穿刺术，但未穿得肾组织。10月22日再次行肾脏穿刺术，成功穿出肾组织。术后患者一般状况较好，尿色逐渐转清。病理报告：①IgA肾病，局灶节段性肾小球硬化伴小管间质中度损害；②肾内动脉硬化。

10月27日患者去急诊观察室看望生病的朋友，在那呆了约2小时，于下午6点左右出现不明原因的寒战发热，体温逐渐上升，最高达39℃，急查血常规WBC5.39×109／L，N92.1%，HGB98g／L，PLT149×109／L，给予血及中段尿细菌、真菌培养，吲哚美辛（消炎痛）栓纳肛及物理降温效果治疗不明显，到第2日凌晨4点体温降至正常。

10月28日教授查房。因为患者曾在急诊长时逗留，发热前有明显的畏寒、寒战，虽然无咳嗽、咳痰、尿急、尿痛、腹痛、腹泻等症状，但教授认为仍应首先考虑感染，指示拍摄胸部X线平片，给予头孢哌酮／舒巴坦钠（舒普深）联合左氧氟沙星（可乐必妥）抗感染。下午6点患者又出现寒战高热，体温最高到 41℃，并有恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，查隐血（＋＋），给予抑酸、止血治疗。胃镜检查：糜烂性胃炎，无明显出血灶。后半夜时体温降至正常，未再呕吐。

之后患者均于每天下午6点左右发生畏寒、寒战，随之体温上升，最高达41℃，至次日凌晨4点左右即降至正常，抗感染、消炎痛栓纳肛、物理降温效果不明显。其间X线胸片回报正常，数次血、尿培养阴性。因为曾有肾穿刺1周后血肿所致高热的先例，于是行双肾B超检查，但是无明显异常发现；给予咽拭子细菌、真菌培养，查找病毒抗体均为阴性。由于前不久本院曾有2例羊布鲁司菌感染患者就诊，一直考虑为细菌感染，甚至是少见的细菌感染，所以抗生素一直在用，但是效果不明显。

10月31日复查血常规：WBC4.19×109／L，N68.3%，HGB75g／L，PLT74×109／L，并提请全科讨论。老主任查看了病历并对患者进行了系统体格检查：患者一般状况较差，腹部及背部皮疹，肝脏稍大。老主任分析：患者出现如此情况首先考虑别嘌醇（别嘌呤醇）反应（居然不是感染，这和大家的想法相去都比较远），因为患者尿酸比较高，入院后一直在使用小剂量的别嘌醇。虽然通常较大剂量的别嘌醇会引起不良反应，但是有的患者可能对此较敏感，小剂量使用后可能会发生别嘌醇反应。

全科讨论后立即急查腹部B超示肝脏稍大，肝功能：白蛋白（ALB）26g／L，丙氨酸转氨酶（ALT）269U／L，天门冬氨酸转氨酶（AST）749U／L，乳酸脱氢酶（LDH）1883U／L。当日下午停用了别嘌醇，使用琥珀酸氢化可的松，夜间体温就正常了。之后琥珀酸氢化可的松逐渐减量，11月7日改为口服泼尼松（强的松），患者未再发热，肝功正常，身上皮疹逐渐消退。11月9日复查血常规：WBC4.97×109／L，N66.6%，HGB75g／L，PLT290×109／L。

心得体会

①本病例中如此有规律的发热很容易让人想到病原体感染，患者又曾在急诊长时间逗留，所以我们一直执著地给予抗感染治疗。甚至在细菌和真菌培养阴性、舒普深联合左氧氟沙星抗感染无效后，仍然坚持一条道走到黑（当然，少见细菌感染时普通培养也可能不成功）。虽然此时不应放弃抗菌治疗，继续查找病原体，但应该多问几个为什么：患者在每天的一定时间发热呈现较强的规律性，而抗菌治疗的效果并不明显，细菌感染的证据又并不充分，是否有其他的原因（例如使用某种药物，即人为引起的规律），是否应该开展其他方面的检查。②患者在30日出现皮疹，我们只是想到了当日新加的药物所致的药物性皮疹，却没有考虑到患者的肾脏排泄功能较差，长期使用某种药物可能会导致药物蓄积。③患者病程中出现恶心、食欲减退，我们当时只是认为高热当然会出现这些症状，而并没有考虑肝脏的原因。因此，应避免思路过于狭隘，在出现某一个症状后应该多深入发散地想想会不会有其他的原因，特别是发热原因不明时，更要考虑多方面的因素。

来源：《住院医生日记2》
作者：辛永宁
参编：陈定贵 刘凯东 纪光伟 陈定贵 陈晨
页码：311-313
出版：人民卫生出版社