【学习目标】

1﹒掌握Ⅰ型心肾综合征的治疗原则与常用药物特点；

2﹒熟悉Ⅰ型心肾综合征的临床表现；

3﹒了解Ⅰ型心肾综合征的病因与发病机制。

病例介绍

主诉 阵发性胸闷15年，加重伴血肌酐逐渐升高1个月。

现病史 患者15年前活动后出现胸闷、憋气，在外院诊断为“冠心病、慢性心力衰竭”，间断服用“呋塞米片、单硝酸异山梨酯缓释片、速效救心丸、酒石酸美托洛尔片”等药物治疗，未正规随诊及治疗，患者症状反复发作并逐渐加重。1个月前患者“感冒后”再次出现胸闷、憋气，夜间需要高枕卧位才能入睡，病情逐渐加重出现端坐呼吸，无咳痰带血及粉红色泡沫痰，伴双下肢水肿，在当地医院住院治疗，入院时化验血常规WBC 9﹒9 ×109／L，Hb 101g／L；肌钙蛋白Ⅰ、肌红蛋白、CK‐MB 正常；BNP 412pg／ml；肾功能尿素7.7mmol／L，血肌酐117.0μmol／L；心电图提示ST‐T 轻微改变，陈旧性后壁梗死；心脏彩超示节段性室壁运动异常，二尖瓣、主动脉瓣退行性病变并反流，左心功能减低，L VEF 48%；胸部CT 示陈旧性肺结核。诊断为“①冠心病、陈旧性后壁心肌梗死、慢性心力衰竭急性加重、心功能Ⅳ级；②高血压病（3 级，极高危）；③上呼吸道感染；④陈旧性肺结核”。住院期间发作2次急性左心衰，加强抗感染、强心、利尿、营养心肌、改善心功能等综合治疗后，胸闷、憋气等症状逐渐好转，期间多次复查血肌酐进行性升高。2天前患者出现尿量偏少，400～500 ml／24h，复查BUN 44﹒4mmol／L，Scr 718μmol／L，经会诊考虑存在“1 型心肾综合征”，为进一步诊治转入医院住院治疗。患者自发病以来，饮食睡眠差，大便未见异常，体重变化不详。

既往史 既往高血压病史20年，最高达180／75mmHg，平时未规律用药治疗，血压波动在160～180／60～70mmHg 之间；冠心病、陈旧性心肌梗死病史15年余，长期服用阿司匹林、酒石酸美托洛尔、硝酸酯类药物治疗；否认糖尿病史；否认乙肝、丙肝等传染病史。

个人史 平素生活规律，无烟酒等不良嗜好；无疫区久居史，无冶游史。

家族史 无遗传病及传染病家族史。

既往用药史 呋塞米片、单硝酸异山梨酯缓释片、速效救心丸、酒石酸美托洛尔片等。

过敏史 对青霉素过敏，皮试阳性。

【体格检查】

一般情况 女性，83岁，身高160c m，体重65kg，发育正常，营养一般。自主体位，查体合作。

生命体征 T 37℃，P 70次／分，R 17次／分，BP 122／54mmHg。

皮肤黏膜 全身皮肤黏膜无黄染、出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形，颜面部轻度水肿，鼻腔及外耳道无异常分泌物。

颈部 颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。

胸部 胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音。

心脏 心前区无隆起，心率70次／分，律不齐，偶闻及期前收缩，二尖瓣听诊区可闻及3／6 级收缩期杂音。

腹部 腹部平坦，全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，移动性浊音（－），肠鸣音2～4次／分。

四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢轻度凹陷性水肿。

神经系统 生理反射存在，双巴征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

尿蛋白定量 0﹒25g／24h。

肾功 BUN 44﹒4mmol／L，Scr 718μmol／L。

心脏彩超 节段性室壁运动异常，二尖瓣、主动脉瓣退行性病变并反流，左心功能减低，L VEF 48%。

【入院诊断】

1﹒急性心肾综合征

2﹒冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死（厚壁）

心功能Ⅳ级

3﹒高血压病（3 级，极高危）

4﹒肺部感染

5﹒陈旧性肺结核

【诊疗经过】

患者入院后完善辅助检查，尿常规未见异常；血常规WBC 14﹒2 ×109／L，N 79﹒2%，Hb 94g／L；L，血钾6.2mmol／L，空腹血糖3.47mmol／L，钙2.51mmol／L，磷1.18mmol／L，二氧化碳结合力20.6mmol／L；铁蛋白852.54ng／ml，PT H 82pg／ml；CRP 163﹒0mg／L；ANA、抗dsDNA 抗体（－）；ANCA MPO、PR3（－）；BNP 852﹒0pg／ml；乙肝及丙肝病毒学指标（－）；双肾超声提示双肾体积增大，右肾12.3c m×6.4c m，左肾11.8c m×5.8c m。考虑为慢性心功能不全基础上因感染诱发急性心功能衰竭继发急性肾衰竭，立即开始血液透析治疗（隔天一次）超滤脱水，并给予药物治疗，具体方案如下：

头孢米诺钠0.5g＋NS 20ml iv qd

复方氨基酸注射液（9AA）250ml iv drip qd

单硝酸异山梨酯缓释片30mg po qd

阿司匹林肠溶片0.1g po qd

酒石酸美托洛尔片12.5mg po bid

非洛地平缓释片2.5mg po bid

盐酸曲美他嗪片20mg po tid

重组人红细胞生成素注射液3000I U ih 1周2次

患者入院后第5天出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、全身不适，留取血培养，并给予地塞米松5mg iv st 后体温逐渐下降，全身不适症状缓解。血培养未见需氧及厌氧菌生长，结核抗体（－），痰中未查到结核杆菌及真菌，血培养阴性考虑与之前应用抗生素有关，停用头孢米诺钠，改为美罗培南加强抗感染治疗。患者入院第10天一般状况明显改善，体温正常，血象不高，24小时尿量约1900ml，复查生化白蛋白27.3g／L，Scr 316﹒8μmol／L，钾5.34mmol／L，钙2.23mmol／L，二氧化碳结合力23.4mmol／L。停用美罗培南及复方氨基酸注射液，停止血液透析治疗，给予优质低蛋白饮食＋复方α‐酮酸片2.52g tid、肾衰宁胶囊0.7g tid 保肾治疗，病情平稳出院。出院后规律用药，出院后1个月复查Scr 152﹒0μmol／L，白蛋白29.5g／L，钾3.96mmol／L。

【出院诊断】

1﹒急性心肾综合征

2﹒冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死（厚壁）

心功能Ⅳ级

3﹒高血压病（3 级，极高危）

4﹒肺部感染

5﹒陈旧性肺结核

病例特点与诊断要点

1﹒老年女性，既往高血压病史20年，最高达180／75 mmHg，冠心病、陈旧性心肌梗死病史15年余。

2﹒阵发性胸闷15年，加重伴血肌酐逐渐升高1个月。

3﹒查体示水肿，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，心律不齐，偶闻及期前收缩，二尖瓣听诊区可闻及3／6 级收缩期杂音。

4﹒辅助检查提示陈旧性心肌梗死，心功能较差，免疫学指标排除狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾损害等继发因素。

5﹒经血液透析，辅以营养心肌、改善心功能、保肾、抗感染等综合治疗后，患者尿量逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复。

用药分析与药学监护

【用药分析】

患者因“阵发性胸闷15年，加重伴血肌酐逐渐升高1个月”入院，既往高血压病史20年，最高达180／75mmHg，冠心病、陈旧性心肌梗死病史15年余。血肌酐逐渐升高1个月，并排除其他免疫系统疾病，而诊断为心肾综合征、冠心病、高血压与肺部感染，行血液透析、降血压、抗凝、抗感染、纠正贫血等对症治疗，具体用药分析如下：

1﹒抗感染

患者曾患感冒，血常规示：WBC 14﹒2 ×109／L，N 79﹒2%，考虑为慢性心功能不全基础上因感染诱发急性心功能衰竭继发急性肾衰竭，给予头孢米诺抗感染。头孢米诺为头霉素衍生物，通过与青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的生物合成起到杀菌作用，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广谱抗菌活性，对厌氧菌也有很强的杀菌作用，另外，对各种细菌产生的β‐内酰胺酶极其稳定。该患者应用头孢米诺后效果不佳，出现发热，体温最高达39.5℃，未找到致病菌，停用头孢米诺钠，改为美罗培南加强抗感染治疗。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，其对厌氧菌、革兰阳性与阴性细菌抗菌活性更强，而且美罗培南除金属β‐内酰胺酶以外，其对大多数β‐内酰胺酶（包括由革兰阳性菌及革兰阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。

2﹒降血压

患者既往高血压病史20年，最高达180／75mmHg，平时用药不规律，长期服用阿司匹林、酒石酸美托洛尔、硝酸酯类药物治疗。现患者给予单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔与非洛地平缓释片降血压治疗。

（1）单硝酸异山梨酯缓释片为硝酸酯类药物，可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低心脏前后负荷，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。缓释片释放时间长达10小时，长于普通片剂，食物对吸收无影响。

（2）酒石酸美托洛尔为β受体阻断药。它对β1受体有选择性阻断作用，无部分激动活性，无膜稳定作用。美托洛尔能减慢心率、抑制心肌收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等。美托洛尔对呼吸道的影响较小，也能降低血浆肾素活性，从而降低RASS 活性降低血压。

（3）非洛地平缓释片为二氢吡啶类钙通道拮抗剂（钙通道阻滞剂），主要是通过抑制跨膜钙内流，其次还可抑制细胞内储存钙释放，从而产生负性肌力、负性频率作用；而且阻断血管平滑肌Ca2＋内流，降低细胞内Ca2＋浓度，使血管扩张，达到降压效果。非洛地平缓释片对血管有较高的选择性，主要作用于小动脉，对静脉影响较小。非洛地平缓释片起效时间为2～5小时，多次给药持续24小时。

3﹒抗凝

低浓度阿司匹林（75～100mg／d）是通过抑制血小板环氧酶，减少血小板中血栓素A2（TXA2）的生成，从而起到抑制血小板聚集，减少血栓形成，降低冠心病发生率的作用。

4﹒营养心肌

盐酸曲美他嗪片为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生。同时能减低心脏工作负荷。降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，延迟运动诱发缺血的发生，从而改善心肌氧的供需平衡。明显的降低心绞痛发作的频率。

5﹒纠正贫血

患者Hb 94g／L，处于轻度贫血状态。本患者给予促红细胞生成素（EPO）3000I U／次ih 1周2次，促进骨髓红细胞的生成与成熟，从而纠正贫血，而提高生活质量、运动能力、预防左室肥厚及扩张，降低病死率。

6﹒营养支持

（1）患者饮食差，给予复方氨基酸注射液9AA。复方氨基酸注射液（9AA）为复方制剂，由9 种氨基酸配制而成。可补充体内必需氨基酸，使蛋白质合成显著增加而改善营养状况。本品可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复。如同时供给足够能量，可加强同化作用，使蛋白质无须作为能源被分解利用，不产生或极少产生氮的终末代谢产物，有利于减轻尿毒症症状。

（2）复方α‐酮酸片为复方制剂，含4 种酮代氨基酸钙、1 种羟代氨基酸钙和5种氨基酸，总氮量／片为36mg，总钙量／片约为50mg。本品是为配合低蛋白饮食，预防和治疗因肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害。复方α‐酮酸片可提供必需氨基酸并尽量减少氨基氮的摄入。酮或羟氨基酸本身不含有氨基，其利用非必需氨基酸的氮转化为氨基酸，因此可减少尿素合成，尿毒症毒性产物的蓄积也减少。本品配合低蛋白饮食，可减少氮的摄入，同时可避免因蛋白摄入不足及营养不良引起的不良后果。

7﹒排毒

患者为急性心肾综合征，肾脏代谢排泄的能力逐渐下降，故造成一些毒性物质的潴留，如肌酐、尿素氮、胺类、胍类等代谢产物。肾衰宁胶囊的主要成分为丹参、大黄、太子参、黄连、牛膝、半夏（制）、红花、茯苓、陈皮、甘草，其具有益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊的功效，用本品可改善肾功能，提高机体免疫力，加快有毒物质的排泄。要注意防止患者腹泻，服药期大便每日2～3次，便软且成形为宜。

【药学监护项目】

1﹒监测血压

单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔片与非洛地平缓释片三种降压药物联合应用，应注意检测患者血压，防止出现低血压。重组人红细胞生成素注射液可使血压升高、原有的高血压恶化甚至出现高血压脑病，因此在红细胞生成素注射液治疗期间应注意并定期观察血压变化，及时调整降压药物。

2﹒心血管系统

酒石酸美托洛尔与非洛地平缓释片对心脏产生抑制作用。酒石酸美托洛尔为β1受体阻断剂，能抑制心脏功能；非洛地平缓释片为钙拮抗剂，对心脏也有抑制作用，呈现负性肌力、负性频率与负性传导功能。因此两种药物联合应用要加强对心率、血压的检测，防止出现心动过缓、低血压及房室传导阻滞等心功能过度抑制情况。

3﹒血液系统

重组人红细胞生成素注射液在纠正贫血的同时，血细胞比容也相应增高，血液黏度也明显增高，因此应注意防止血栓形成。而头孢米诺与美罗培南能干扰维生素K 的合成与活化，并且抑制正常肠道菌群产生维生素K，从而使患者出血时间延长，加重出血。阿司匹林抑制血小板聚集，也使出血时间延长，加重出血倾向，应注意检测有无牙龈出血、黑便等。因此应定期检测患者出血时间，既要防止血栓形成，又要注意出血的可能。

4﹒过敏反应

头孢米诺与美罗培南应用时，偶见皮疹、发热、瘙痒等过敏反应，罕见过敏性休克。重组人红细胞生成素注射液使用时，极少数患者可能出现皮疹或荨麻疹等过敏反应。因此，初次使用本品或重新使用本品时，建议先使用少量，确定无异常反应后，再注射全量。

5﹒双硫仑反应

头孢米诺使用后，可引起体内乙醛蓄积，干扰乙醇的氧化过程，出现双硫仑样反应（面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、血压下降、呼吸困难）。在治疗期间及停药后1周内，应避免饮酒。

思考题

1﹒临床上常用的氨基酸种类及其特点是什么？

答：（1）用于补充营养的平衡型氨基酸制剂：其特点为通常由14 种以上氨基

酸组成，浓度为5%～12%，这类制剂按人体生理氨基酸需要量和一定比例配制，其中必需氨基酸／非必需氨基酸（EAA 与NEAA）也按一定比例，可供机体有效利用，纠正因蛋白质供给不足引起的恶性循环。常用药物有：复方氨基酸注射液（17AA），复方氨基酸注射液（18AA‐Ⅰ）（凡命），复方氨基酸注射液（18AA‐Ⅱ）（乐凡命）。

（2）用于肾病的氨基酸制剂：这类氨基酸的渗透压相对较低，EAA／NEAA比值较高，通常包括8 种EAA 和组氨酸。慢性肾脏病患者要求低蛋白优质蛋白饮食，为配合饮食要求，给予此种氨基酸，补充体内必需氨基酸，而不增加肾脏负担。代表药物有复方氨基酸注射液（9AA）与复方氨基酸注射液（18AA‐N）。

（3）用于肝病的氨基酸制剂：主要成分是支链氨基酸（BCAA）（包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）或支链氨基酸／芳香氨基酸（BCAA／AAA）比值较高的复方氨基酸。当肝功能受损时，不能有效地转化芳香氨基酸，致使其浓度升高，进入脑内，引起假性神经递质的肝性脑病。而支链氨基酸可竞争性抑制芳香氨基酸进入脑内。代表药物为复方氨基酸注射液（3AA）与复方氨基酸注射液（6AA）。

（4）小儿用氨基酸制剂：本品特点是适应婴幼儿代谢，降低了苯丙、甲硫、甘氨酸的用量，增加半胱、精、组氨酸的用量，满足了小儿营养需要。由于婴幼儿体内苯丙氨酸羟化酶和脱硫醚酶的活性低，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，易产生高苯丙氨酸血症和高蛋氨酸血症，又因组氨酸合成速度较慢，易产生低组氨酸血症，因此酪、半胱、精、组氨酸对婴幼儿来说是必需氨基酸。代表药物为小儿用氨基酸注射液（18AA‐Ⅰ）与小儿用氨基酸注射液（18AA‐Ⅱ）。

（5）用于创伤（应激）的氨基酸制剂：本品作为氨基酸补充剂，可调节氨平衡，并促进机体蛋白合成和创伤的愈合。用于大面积烧伤、创伤及严重感染等应激状态下患者的营养支持；以及用于手术后患者营养的改善。代表药物为复方氨基酸注射液（15AA）与复方氨基酸注射液（18‐B）。

2﹒比较酒石酸美托洛尔与非洛地平对心脏的作用效果。

答：非洛地平为二氢吡啶类钙通道拮抗剂（钙通道阻滞剂），主要是通过抑制跨膜钙内流，其次还可抑制细胞内储存钙释放，作用于心脏，产生负性肌力、负性频率、负性传导作用。

酒石酸美托洛尔为β1受体阻断剂，它对β1受体有选择性阻断作用，无部分激动活性，无膜稳定作用。美托洛尔通过减慢心率、抑制心肌收缩力而降低血压，有负性变力和变时作用。

来源：《泌尿系统疾病》
作者：许冬梅 贾晓妍
参编：黄欣 许德国 孔祥雷 高玉霞 马文明
页码：418-425
出版：人民卫生出版社