老年女性，因“反复右上腹痛3个月，加重伴右腰部痛4天”入院。入院诊断考虑为“慢性胆囊炎急性发作”，经予以抗感染、止痛及其他对症支持治疗，患者右上腹疼痛已缓解，但仍诉右胸背部疼痛，伴低热，无明显胸闷、气促等不适。本例的诊断是什么？本例还需完善哪些检查以明确诊断？若诊断明确后，本例需如何治疗？

一、病历摘要

患者女性，70岁，因“反复右上腹痛3个月，加重伴右腰部痛4天”于2006年12月23日入院。

现病史：患者于3个月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无向他处放射，伴恶心、呕吐胃内容物多次，为非喷射性呕吐；4天前再次出现上述症状，伴右腰部疼痛。患者曾到当地卫生院就诊，行B 超检查示“胆囊炎”，经治疗后未见明显好转（具体不详）；遂到我院就诊，门诊拟“胆囊炎”收入普外科作进一步诊治。自起病以来，患者无畏寒、发热（未测体温），无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无反酸、嗳气、腹泻；精神、胃纳尚可，小便正常，曾解黑便数次，体重无明显变化。

既往史：既往有“10 多年贫血伴反复解黑便”史，有“T 9椎体压缩性骨折、慢性胃炎”病史。

入院查体：体温37.4℃，脉搏98次／分，呼吸20次／分，血压155／84mmHg；急性面容，皮肤、巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音；心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，右腰部压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

入院诊断：①慢性胆囊炎急性发作；②T 9椎体压缩性骨折；③慢性胃炎；④高血压1 级。

辅助检查

2006‐12‐23 检查结果回报：血常规：WBC 6﹒9 ×10 9／L，RBC 3﹒87 ×10 12／L，Hb 78g／L，HCT 0﹒27，MCV 69﹒8fl，PLT 341 ×10 9／L。肝功全套：GGT 48IU／L，ALP143IU／L，A／G1.2，余正常。DIC 套餐：APTT 38﹒5秒，余正常。生化全套：血清铁3.3μmol／L，脂蛋白（a）1313mg／L，载脂蛋白A 1 0﹒77g／L，余均正常。血脂四项：TG 2﹒4mmol／L，HDL‐C 0﹒7mmol／L，余均正常。USR、血尿酸：正常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：右侧水平裂增厚，右侧少量胸腔积液，动脉硬化性心影改变。腰椎片：腰椎骨质增生。

2006‐12‐24 检查结果回报：尿常规正常。大便OB（＋＋）。HIV‐Ab（－）。肝炎免疫全套正常。

2006‐12‐25 检查结果回报：抗结核抗体（－）。PPD 试验（＋＋）。血沉：46mm／h。胸部CT：双下肺局限性肺气肿，右侧叶间裂增厚，右侧少量胸腔积液。

2006‐12‐26 检查结果回报：肿瘤标志物全套正常。胸腔积液常规示：颜色为淡黄色，李凡他试验（＋），JW‐WBC 2082 ×10 6／L，单核80%，多核20%，LDH 386U／L，总蛋白43.5g／L。

2006‐12‐27 检查结果回报：腹部B 超：肝增大，胆囊结石，胆囊壁毛糙；脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常；子宫及附件萎缩，双侧输尿管未见扩张。

治疗经过：在入住普外科后，经予以抗感染、止痛及其他对症支持治疗，患者右上腹疼痛已缓解，但仍诉右胸背部疼痛，伴低热，无明显胸闷、气促等不适。随后请内科会诊，认为根据患者病史和各项检查，考虑结核性胸膜炎可能性大，遂转入感染科作进一步诊治。

二、病例讨论记录

钟伟济主治医师：介绍病例，归纳病例特点如下：①老年女性，因“反复右上腹痛3个月，加重伴右腰部痛4天”入院。②入院诊断考虑为“慢性胆囊炎急性发作”，予抗感染等治疗后，右上腹疼痛已缓解，但患者仍诉右胸背部疼痛，疼痛与体位有关，与呼吸无明显关系。③既往有“10 多年贫血伴反复解黑便”史，有“T 9椎体压缩性骨折、慢性胃炎”病史。④入院查体：体温37.4℃；皮肤、巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音；心界不大，心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，右腰部压痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。⑤辅助检查：血常规示：WBC 6﹒9 ×10 9／L，RBC 3﹒87 ×10 12／L，Hb 78g／L，HCT 0﹒27，MCV 69﹒8fl，PLT 341 ×10 9／L；大便OB（＋＋）；PPD 试验（＋＋）；血沉：46mm／h；胸片：右侧水平裂增厚，右侧少量胸腔积液，动脉硬化性心影改变；腰椎片：腰椎骨质增生；胸部CT：双下肺局限性肺气肿，右侧叶间裂增厚，右侧少量胸腔积液；胸腔积液常规提示为非血性渗出液；腹部B 超：肝增大，胆囊结石，胆囊壁毛糙，脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常，子宫及附件萎缩，双侧输尿管未见扩张。现请各位医生讨论：①本例的诊断是什么？②本例还需完善哪些检查以明确诊断？③若诊断明确后，本例需如何治疗？

刘日新副主任医师：从胸椎片及腰椎片的表现来看患者有骨质疏松及腰椎退行性变，T 9椎体压缩性骨折，考虑为陈旧性骨折。

曾德映住院医师：根据病史、症状、体征及目前辅助检查结果，本例患者慢性胆囊炎、胆囊结石、中度缺铁性贫血等诊断较为明确，但引起右侧胸背部疼痛的原因尚未明确。该患者右侧胸背部疼痛以活动时为剧，安静、不活动时疼痛较轻，患者仅有低热，无畏寒、黄疸表现，Murphy 征阴性，血象不高，抗感染治疗效果欠佳，故我认为该患者右侧胸背部疼痛由胆囊炎、胆囊结石引起的可能性不大。另外，虽然该患者胸片、胸部CT 均示右侧少量胸腔积液，但该患者无畏寒、明显发热、干咳等症状，胸背痛非为剧烈尖锐针刺样，且疼痛与活动、体位有关，而与呼吸无明显关系，故本例患者的右侧胸背部疼痛也难以用胸膜炎解释。综上所述，我认为本例患者胸背部疼痛应为胸椎骨折所致的可能性大，但目前引起胸椎骨折的病因尚不明确，是骨质疏松所致，还是胸椎结核所致，抑或是其他原因所致，尚需进一步完善相关检查以明确。

钟伟济主治医师：患者有右侧胸背部、右腰、右上腹疼痛，并在活动时加剧，首先考虑胸椎骨折或椎管内疾病压迫神经根所致，建议行胸椎CT 或MRI 检查，必要时行椎管造影以明确诊断。

骆嘉华住院医师：本例患者为老年女性，有胸腔积液、贫血、血沉增快，须注意排除结缔组织性疾病，建议完善有关方面检查。

林淑媚主治医师：患者于2～3个月前起因右胸背部、右腰部疼痛，常服止痛药，服药后曾排黑便，入院后查血常规示有中度贫血，大便隐血试验阳性，腹部B 超示有肝大，故本例患者存在上消化道出血的可能性很大，建议完善腹部CT、胃镜等检查以排除消化性溃疡、消化道肿瘤等疾病的可能。另外，患者有低热，PPD 试验（＋＋），胸片及胸部CT 示有肺叶间裂增厚、右侧少量胸腔积液，建议完善痰找抗酸杆菌、胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA）、胸部CT 增强扫描等检查以排除结核性胸膜炎的可能，必要时甚至可行内科胸腔镜＋胸膜活检术以明确诊断。

关权煊副主任医师：本例患者以右上腹、右腰及右胸背部痛为主诉，而慢性右上腹痛多见于：①肝脏疾病（如肝炎、肝癌等）：但该患者的肝炎免疫全套及肿瘤标志物全套均未见异常，其腹部B 超结果也不支持，故基本可排除；②慢性胆道感染（如胆结石、胆囊炎等）：本例患者腹部B 超结果支持，可行腹部CT 及ERCP 等检查以进一步明确诊断；③肝区结肠癌：可行结肠镜以明确；④肝脾曲综合征：可行腹平片检查以明确，本病可通过通便或清洁灌肠缓解。总的来说，本例消化道疾病所致的胸背部、右腰部疼痛可能性不大。至于胸背部、右腰部疼痛的原因可请骨科及呼吸科的医师进一步讨论。

杨新魁副主任医师：患者主要表现为胸腹部疼痛，疼痛部位集中在右侧，但较分散，曾有低热，血常规表现为中度贫血，血沉增快，胸部CT 示有胸膜增厚及少量胸腔积液，以上特点均支持患者胸背部疼痛为局限在胸膜的疾病所致的可能性较大，考虑胸膜炎或胸膜肿瘤的可能性较大。另外，该患者有10 多年贫血伴反复解黑便病史，入院后查血常规示有中度贫血，大便隐血试验阳性，腹部B 超示有肝大，须注意排除消化性溃疡、消化道肿瘤等疾病等可能。至于诊断方面，同意上述数位医生的意见，本例目前还不能确诊，建议完善以下检查：①患者腹部B 超示肝增大、胆囊结石、胆囊壁毛糙，应进一步完善腹部CT 及ERCP 等检查；②患者有胸椎骨折及腰椎退行性变，应完善胸椎、腰椎CT 和（或）MRI 等检查；③患者胸片、胸部CT 示有肺叶间裂增厚、右侧少量胸腔积液，必要时可再次抽取胸腔积液查胸腔积液ADA、CEA，甚至可行内科胸腔镜＋胸膜活检术以明确诊断；④患者有右上腹痛及黑便史，建议行胃镜检查以了解上消化道情况。

刘日新副主任医师：请大家注意本例右胸背及右腰部疼痛程度在白天与黑夜有无差异；本例的右胸背及右腰部疼痛多在活动后加剧，查体时各胸椎无明显压痛，从胸椎片及腰椎片上看，可见脊柱各椎体均有退行性变，而T 9椎体压缩性骨折，考虑为陈旧性骨折。胸椎压缩性骨折所致的疼痛多向双侧放射，仅为单侧少见，当然本例也不排除胸椎陈旧性骨折加重导致右胸背及右腰部疼痛的可能。另外，患者有贫血及曾排黑便史，须注意消化道肿瘤向胸椎转移的可能。建议完善胸椎CT 及胃镜等检查以明确诊断。

谢才兰副主任医师：患者疼痛部位与T 9椎体附近神经走向相符，而且以活动后明显，故右胸背及右腰部疼痛应与T 9椎体压缩性骨折有关，而不支持椎管内疾病，根据临床症状、体征，考虑肿瘤转移的可能性大。建议完善胸椎CT 及胃镜等检查以明确诊断。

冯起校主任医师做总结发言：首先，根据本例病史、临床症状、体征及相关检查，个人认为该患者右侧胸背部疼痛与消化道的疾病关系不大，而与胸部疾病关系密切，理由如下：①虽然本例腹部B 超提示胆囊结石、胆囊壁毛糙，但患者仅有低热，无畏寒、黄疸表现，查体仅右上腹轻压痛，Murphy 征阴性，结合血象不高及抗感染治疗后右胸背部疼痛无缓解，基本可排除胆囊炎、胆结石引起患者右侧胸背部疼痛的可能。②患者虽有贫血、反复解黑便史，但该病史时间较长（10 多年），且恶性肿瘤所致的贫血是难以纠正的，肿瘤所致的发热也较难消退，结合肿瘤标志物（－），本例为消化道恶性肿瘤引起右侧胸背部疼痛的可能性小，可进一步行腹部CT、胃镜等检查协助鉴别。③根据病史和相关检查也基本可排除肝脾曲综合征等其他消化道疾病引起患者右侧胸背部疼痛的可能，必要时可行腹平片等检查加以鉴别。综上所述，本例患者右侧胸背部疼痛应为胸部疾病所致，而该患者胸部病变有右侧胸腔积液和T 9椎体压缩性骨折，下面就针对这两种胸部病变分别进行鉴别诊断。

本例患者有右侧胸腔积液，胸腔积液常规提示为渗出液，而引起渗出液的可能病因为：①恶性胸腔积液：患者为老年女性，应警惕恶性胸腔积液可能；但该患者胸腔积液量少，增长慢，且为非血性，胸部CT 未见明显淋巴结肿大及肺部占位性病变，肿瘤标志物（－），故恶性胸腔积液可能性小。②结核性胸膜炎：虽然抗结核抗体（－）（这可能与试剂有关），但患者有低热、血沉增快、PPD 试验（＋＋）、一侧胸腔积液伴胸膜肥厚、胸腔积液为非血性渗出液、单核细胞占80%，故本例应高度怀疑结核性胸膜炎。③类肺炎性胸腔积液：患者仅有低热，无咳嗽、咳痰症状，查体双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，血象不高，胸片及CT 未见双肺炎性病变，故本例不支持类肺炎性胸腔积液。④心功能不全所致的胸腔积液：心功能不全所致胸腔积液多为双侧胸腔积液，积液性质多为漏出液，但强烈利尿也可引起假性渗出液，本例患者未使用过利尿剂，且心功能不全的胸腔积液通常不会引起胸膜肥厚，而本例有胸膜肥厚，结合该患者胸片未见心影增大，心电图未见异常，故可排除。⑤腹部疾病所致的胸腔积液：如前所述，可能性不大。⑥结缔组织病所致胸腔积液：患者无皮疹、关节炎、肾功能损害等多系统受累表现，且该患者仅一侧胸腔少量积液（非多浆膜腔积液），故可能性不大，可进一步行风湿三项及自身抗体等检查加以鉴别。

本例患者疼痛部位与T 9椎体附近神经走向相符，而且疼痛与体位有关，活动后明显，右腰部有压痛，故右胸背及右腰部疼痛应与T 9椎体压缩性骨折有关。本例T 9椎体压缩性骨折很难以骨质疏松、胸腰椎退行性变解释（骨质疏松、胸腰椎退行性变的X 线片表现为骨密度下降，在骨密度下降以前，骨组织至少已丧失了30%～50%；椎体成双凹状；管状骨皮质变薄，髓腔扩大，这与本例胸腰椎片所见不符），故其骨折的原因以炎症或肿瘤所致的可能性大，具体鉴别诊断如下：

1﹒肺癌转移至胸椎 通常伴有淋巴结肿大及肺部占位性病变，但本例胸部CT 未见明显淋巴结肿大及肺部占位性病变，且肿瘤标志物（－），故不太支持肺癌转移至胸椎的诊断。但也不能完全排除肺部微小病变即有早期转移的可能，这也可解释仅有少量胸腔积液；另外因为腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液，故如为肺部微小肿瘤早期转移则多为腺癌，且广东地区亦以肺腺癌较多见。因MRI 判断与转移瘤周围的关系以及跳跃性病变较CT 又胜一筹，ECT 能较早地发现骨转移癌，故建议进一步行胸椎及腰椎MRI 及ECT 检查以明确诊断。

2﹒胸膜间皮瘤侵犯胸椎 胸膜间皮瘤是胸膜原发肿瘤，对于可疑恶性胸膜间皮瘤的患者，CT 检查最为有用，其影像学表现：①胸腔积液多为一侧性，恶性间皮瘤80%有胸腔积液，多为血性，大量胸腔积液时纵隔无健侧移位，肋间隙不增宽。MRI 可呈现血性胸腔积液的信号特点。②胸膜不规则增厚，呈大小不等的软组织肿物影，呈半球形或椭圆形，边界清楚，与胸壁成钝角，部分肿瘤有瘤蒂形成，随体位改变肿瘤位置和形态亦可改变。瘤周胸膜可呈结节状或凹凸不平的改变。弥漫型可侵犯纵隔、心包、胸壁以及对侧胸膜。形成纵隔固定、心包积液、胸壁软组织肿块、肺内大片或大块状浸润病变。③肋骨或椎体骨破坏。CT 有时可见肿瘤内小点状钙化。CT 增强扫描肿瘤病变明显强化。MRI 上T 2 WI 呈高信号强度。胸膜间皮瘤多为弥漫性病变，胸腔积液增加快，且为渐进性病变，有浸润性转移；而本例仅有右侧少量胸腔积液，胸腔积液为非血性，结合肿瘤标志物（－）及胸部CT 所见，本例可排除胸膜间皮瘤。

3﹒其他肿瘤转移至胸椎 患者一般情况良好，肿瘤标志物（－），可能性不大。

4﹒胸椎结核 如前所述，本例患者高度怀疑结核性胸膜炎，故并发胸椎结核可能性大。综上所述，本例考虑为结核性胸膜炎并胸椎结核可能性大，其次考虑为肺癌并胸椎转移。

另外，本例患者有贫血，个人认为本例患者贫血与右侧胸背部疼痛无关，应为一独立的疾病。该患者贫血为上消化道出血所致可能性大，理由如下：①患者有10 多年反复解黑便史，且黑便与贫血同时存在，曾在外院行胃镜检查考虑为“胃出血”；②近2～3个月因右胸背部、右腰部疼痛，经常服止痛药，服药后曾解黑便；③本次入院相关检查提示为中度缺铁性贫血（血常规提示中度小细胞低色素性贫血，血清铁3.3μmol／L），且大便OB（＋＋）。可进一步行胃镜等检查以证实。

三、后记

后患者于我院行胃镜检查证实为：十二指肠溃疡并出血。本例最后诊断考虑为：①结核性胸膜炎并胸椎结核；②十二指肠溃疡并出血；③慢性胆囊炎并胆囊结石；④高血压1 级。该患者给予试验性抗结核治疗后，右侧胸背部疼痛等症状缓解；后经正规抗结核治愈，随访至今无特殊。

整理者：张朝顺 杨新魁

审校者：冯起校

来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者：冯起校 黄汉伟
参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码：19-23
出版：人民卫生出版社