66岁男性，因“间断双侧腰痛6年，加重2个月”入院。本病例诊断明确，即右侧输尿管结石伴积水、左肾肾癌伴肾萎缩、肾功能不全、双肾多发囊肿，并伴有长期高血压病史，主要问题是治疗方式及治疗时机的选择。

【病例资料】

患者男性，66岁。

主诉：间断双侧腰痛6年，加重2个月。

现病史：患者6年前无明显诱因出现右腰痛，为绞痛，不伴尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热及肉眼血尿，B超检查示右肾结石，行体外碎石后好转。同年因左侧腰痛诊断为左输尿管结石，左肾积水。实验室检查肌酐升高，行左输尿管切开取石术，术后肌酐恢复到180μmol/L。此后间断发作双侧腰腹痛，时轻时重，未行诊治。2个月前出现右侧腰痛，自述排出结石8枚，伴恶心，不伴肉眼血尿，B超检查发现右输尿管结石，双肾积水；CT平扫：右输尿管中段结石，并肾盂及上段输尿管扩张积水。肌酐353.7μmol/L。为进一步治疗至我院门诊以“右输尿管结石，右肾积水”收入院。

既往史：曾行胆囊切除术。

【体格检查】

一般情况：体温：36.3℃，脉搏：76次/分，呼吸：17次/分，血压：130/90mmHg。一般情况可，心肺（-），左腰部可见一长约15cm斜行手术瘢痕，并可及一7cm×8cm质软包块，右上腹部可见10cm斜行手术瘢痕。

专科情况：双肾区对称无膨隆，无红肿、压痛，双肾区无叩痛，双肾下极未触及；双侧输尿管走行区未扪及肿块、无压痛。膀胱不充盈。

【辅助检查】

实验室检查：血常规：WBC：12.6×109/L，中性粒细胞百分比43%，Hb：148g/ L，PLT：229×109/L；尿常规：RBC：0，WBC：8个/μl；便常规：正常；生化全项：肝功能正常，尿素氮：13.95mmol/L，肌酐：335μmol/L，尿酸：475μmol/L。

影像学检查：

腹部超声检查（入院后第1天）：右肾形态饱满，右肾盂宽3.0cm，右侧输尿管中上段扩张，内径最宽1.7cm，中段可见2团块状强回声伴声影，最大直径1.6cm×1.1cm。左肾形态略小，左肾盂轻度扩张，宽约2.7cm，左侧输尿管无扩张，左肾中段腹侧可见一等回声包块，大小约5.5cm×4.1cm，边界欠清，内部回声欠均匀，彩色多普勒超声（CDFI）可见彩色血流信号，左肾实质内见一1.9cm×1.6cm无回声区。提示：右侧输尿管结石伴右肾积水，左肾占位性病变，肾癌不除外，左肾轻度积水，左肾囊肿。

入院后第2天在局麻下行右肾穿刺造瘘术。

泌尿系CT检查（入院后1周）：双肾体积缩小，右肾可见引流管，右侧输尿管第1、2狭窄分别可见高密度结石影，相应部位管壁稍毛糙，右肾增强后皮髓质结构清楚、皮质变薄，实质内可见多发小类圆形低密度影、无强化；左肾形态不规整，上极可见不规则软组织密度影，边界略模糊，增强后呈快进快出，与左肾密度不同（图16-1）。左肾亦可见多发小囊肿。腹膜后未见明确肿大淋巴结。提示：左肾肾癌可能性大，右侧输尿管结石，双肾多发小囊肿。

图16-1 术前增强CT显示左肾癌

肾动态显像：双肾血流灌注降低，双肾呈上尿路梗阻样改变，肾小球滤过率GFR）：左肾35ml/min，右肾31ml/min，总GFR 66ml/min。入院后第10天查血肌酐237μmol/L。

【术前诊断】

左肾占位性病变 肾癌可能性大

右输尿管结石，右肾积水

左肾萎缩

双肾多发囊肿

肾功能不全

左输尿管切开取石术后

左腰部切口疝

高血压病Ⅱ期

冠心病

胆囊切除术后

【治疗经过】

1. 右侧输尿管结石腔内碎石取石术。

2. 左肾部分切除或射频消融术。

术中所见：2008年10月17日：行右侧输尿管镜取石术，术中发现输尿管中段有一直径约1.5cm结石嵌顿，输尿管上段有一直径约0.8cm结石，将气压弹道结石完全破碎。手术顺利。

2008年10月22日：血肌酐206μmol/L。

2008年10月24日：全麻下行左肾探查+左肾癌射频消融术，术中探查：左肾体积略缩小，左肾上极腹侧探及一5cm×5cm实性肿物，肿物与周围组织粘连，未及明确肿大淋巴结，分离粘连过程中极易出血，决定放弃肾部分切除术，行肿物射频消融术。于肿物腹侧用纱布将肿物与腹腔内脏器隔开，术中用超声引导，对肿物共进行4针射频消融。消融后肿物缩小至3cm左右，并取部分组织送病理。

2008年10月26日：血肌酐201μmol/L。

【术后诊疗】

术后病理检查结果：肾细胞癌Ⅰ级。

1. 随访情况。术后3个月、6个月、9个月随访，患者一般状况良好，血肌酐在190μmol/L左右。

2. 辅助治疗。免疫治疗：干扰素200万U，皮内注射（iH），每周3次。

3. 术后1个月复查CT示左肾癌明显缩小，直径约2cm（图16-2）。

4. 术后10个月复查MRI显示肿瘤大小较术后1个月无明显变化，超声造影显示肿瘤内部无血供，仅在肿瘤周边有少量血供。

【讨论内容】

文献综述：泌尿系结石和肾脏肿瘤均是泌尿外科常见疾病，随着医学影像技术的进步，临床诊断一般不难。通过临床症状、泌尿系超声检查、KUB+IVU及CT检查，可对结石作出较为准确的判断。结石的治疗近几十年来进展很快，20世纪80年代开始应用的体外冲击波碎石术（ESWL）是一场“泌尿系结石治疗史上的革命”，它彻底改变了以往单纯依靠开放手术治疗结石的历史，与此后发展起来的输尿管镜技术和经皮肾镜技术形成了当今泌尿外科结石治疗的“三驾马车”，使得绝大部分泌尿系结石都可通过微创方法得到有效治疗。在结石的治疗过程中一定要高度关注患者的肾功能情况，在治疗方法选择上一定要根据“泌尿系结石诊治指南”为患者选择最科学的治疗方案。

随着超声在体检中的应用，越来越多的早期肾癌被发现，早期肾癌的治疗主要以外科切除为主，包括肾癌根治术（开放或腹腔镜）和肾部分切除术，但在临床工作中有部分肾癌患者由于各种原因无法手术切除，近几年出现了一些新的局部治疗手段，如射频消融治疗、冷冻治疗和高强度聚焦超声治疗等，这些方法成为肾癌治疗的有效补充手段。

【专家点评】

图16-2 术后1个月CT显示肿瘤缩小

本病例特点为老年男性，右侧输尿管结石伴积水、左肾肾癌伴肾萎缩、肾功能不全、双肾多发囊肿，并伴有长期高血压病史，此病例诊断明确，主要问题是治疗方式及治疗时机的选择。此患者入院时的主要矛盾是肾功能不全的问题，且合并有肾后性梗阻，因此首先需要解决的问题是解除梗阻，改善肾功能，由于患者一般情况较差，无法耐受较大手术，我们选择在局麻下右肾穿刺造瘘术，引流后患者肾功能改善，为下一步治疗创造了条件。第二步是决定右侧输尿管结石和左肾癌的治疗方法，在输尿管结石的治疗方法选择上主要考虑ESWL和输尿管镜治疗，此患者由于输尿管内结石为多发，且从CT观察到结石部位输尿管管壁增厚明显，ESWL可能一次不易成功，为尽快清除结石，我们选择输尿管镜治疗；对于左肾癌的治疗，治疗方法选择包括肾癌根治性切除、肾部分切除、肾癌局部消融治疗等，如选择根治性肾癌切除，势必加重患者肾功能不全，手术后患者可能终生需行透析治疗，经与患者协商，患者及家属均不同意行根治性肾癌切除。较为理想的方法是肾部分切除术，但从CT判断，此肿瘤大小约5cm，位于肾脏的腹侧，与肾静脉似有粘连，肾部分切除手术难度很大，很有可能需改行左肾切除，此结果也会导致患者透析。第三种手术方案是手术探查，作左肾部分切除准备，如术中发现无法行肾部分切除，则术中行射频消融治疗，此方法可保留患者有功能的肾单位，改善患者的生活，可能的风险是肿瘤治疗不彻底和肿瘤复发。经与患者及家属反复沟通，家属及患者最终同意第三种手术方案。第三步是治疗顺序或治疗时机选择，是先治疗右侧输尿管结石还是先治疗左肾癌，当时有两种不同意见，一种意见是先治疗右侧输尿管结石，另一种意见是先治疗左肾癌，我们采用第一种意见，主要原因是考虑右侧输尿管结石采用输尿管镜治疗相对简单，术后恢复时间短，1周后即可行左肾癌治疗。

从实际治疗效果看，患者术后血肌酐水平维持在180～200μmol/L，生活质量维持在手术前正常水平，术后10个月MRI检查显示肿瘤大小约2cm，超声造影显示只在肿瘤周边有少量血流。由于局部消融治疗主要是局部消融为目的，治疗后肿瘤病理转归为坏死后组织纤维化为主，肿瘤不会完全消失，因此在随访过程中要密切注意肿瘤活性或血运的变化，不能片面注意肿瘤大小的变化。

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：74-78
出版：人民卫生出版社