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疼痛

多学科讨论:谨慎使用加巴喷丁治疗慢性下背痛

来源:    时间:2017年10月11日    点击数:    5星

2017年8月,发表在《PLoS Med》的一项由加拿大和印度科学家进行的系统评价和meta分析,考察了加巴喷丁类似物对慢性下背痛(CLBP)的获益和安全性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

 

背景&目的:CLBP很常见,终生患病率是51%~80%。多数情况,本质上是非特异性的,病因学上是多方面的。普瑞巴林(PG)和加巴喷丁(GB)是加巴喷丁类似物,已被证实对神经性疼痛有益。尽管没有明确的原理,但它们被越来越多地用于非特异性CLBP。它们需要长期使用并且与不良事件和费用的增加相关。来自近期英国国民健康服务(NHS)的指南表示出对标示外使用以及误用风险的担忧。研究人员旨在评估加巴喷丁类似物在成年CLBP患者中的有效性和安全性。

方法:在MEDLINE、EMBASE和Cochrane的电子数据库中检索,从创刊至2016年12月20日。研究人员纳入报道使用加巴喷丁类似物治疗成年CLBP患者持续时间>3个月的随机对照试验。由成对的评审员分别开展研究筛选和数据提取。根据临床试验的方法、检测和疼痛评估倡议指南指导结局,疼痛缓解和安全性作为首要结局。在3项或以上研究中报道的结局开展meta分析。结局报道包括平均差(MDs)或风险比(RRs)及相应的95%置信区间(CIs),并用I2的百分比代表作用估算值中变化的百分比,可解释异质性。采用GRADE(推荐分级的评价、制定与评估)评估证据质量。

结果:在1385个引文中,8项研究被纳入。基于干预和对照组,在3个不同组中分析研究。GB同安慰剂相比(3项研究,n=185)显示疼痛改善最小(MD=0.22 单位,95%CI[-0.5~0.07] I2=0%;GRADE:非常低)。3项研究比较PG和其他类型的镇痛药物(n=332),表明其他镇痛药组改善较大(MD=0.42单位,95%CI[0.20~0.64] I2=0;GRADE:非常低)。采用PG作为辅助的研究(n=423)由于异质性没有汇总,但最大的研究显示添加PG至他喷他多没有获益。没有死亡或住院报道。同安慰剂相比,下列不良事件是GB较常报道的:头晕(RR = 1.99, 95% CI [1.17~3.37] ,I2 = 49);疲劳(RR = 1.85,95% CI [1.12~3.05] ,I2 = 0);困难心理(RR = 3.34,95% CI [1.54~7.25],I2 = 0);视觉障碍(RR = 5.72,95% CI [1.94~16.91],I2 = 0)。头晕、疲劳、困难心理和视觉障碍的伤害所需数字及95%CI分别是7(4~30)、8(4~44)、6(4~15)和6(4~13)。头晕和疲劳的GRADE证据质量是非常低的,困难心理是较低的,视觉障碍是中等的。较少研究报道功能和情感改善,并且没有明显改善。

结论和相关性:有关CLBP使用加巴喷丁类似物的已有证据是有限的,并且证实不良事件风险明显且无有任何已证实的获益。考虑到缺少有效性、风险和相关费用,使用加巴喷丁类似物治疗CLBP需要谨慎。需要大型高质量试验来更明确告知这个问题。

试验注册:PROSPERO CRD42016034040。

多学科讨论记实:

为什么要做这项研究?

1、CLBP普遍存在,在大多数情况下,它是不明确的(没有明确的病因)。在慢性疾病中,CLBP被认为是导致残疾的主要原因。

2、GB和PG已被证明对神经性疼痛疾病有帮助,如糖尿病神经病变。尽管没有明确的原理,但人们对CLBP的使用明显增加了。

3、研究人员考察了现有文献和证据的强度,以确定PG或GB在减少疼痛和改善功能方面是否有效,以及PG和GB对主要CLBP患者的潜在副作用。

研究人员发现了什么?

与安慰剂相比,GB表现出轻微的疼痛改善,但与活性镇痛组相比,PG的疼痛缓解较低。与安慰剂或活性药物对照组相比,GB和PG都与眩晕风险增加有关。此外,与安慰剂相比,GB还增加了疲劳、视觉障碍和困难心理的风险。

这些发现有什么意义?

1、有限的证据支持在非特异性CLBP中使用PG或GB。

2、有限且低质量的证据表明,与安慰剂相比,GB获益小且风险增加;而与其他镇痛药相比,PG无显著获益。这提示人们应谨慎使用CLBP。

有何限制性?

评价排除了主要腿部疼痛或脊柱狭窄患者的研究,这是为了限制研究人群中的异质性。虽然在许多比较中异质性的度量很低,但是周围I 2的CI非常广泛,反映出任何同质性的要求都存在不确定性。异质性已被证明是涉及少量试验或事件的meta分析的一个问题。托吡酯在本次评价中没有被考虑,因为它具有略微不同的作用机制,并不常用,尽管一些对照研究显示了其益处。

对此您有哪些看法或观点?欢迎扫描下方二维码发表您的高见,参与到我们的多学科讨论中来吧。

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(选题审校:门鹏 编辑:王淳)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

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