用于治疗术后疼痛的阿片类药物是阿片类危机的主要原因，导致相当一部分患者长期使用。提倡无阿片类药物或减少阿片类用量的围手术期疼痛管理模式，使手术室阿片类药物给药减少，但这种减少可能会对术后疼痛结局产生不可预见的有害影响。

2023年8月，美国学者发表在《JAMA Surg》的一项研究，考察了术中阿片类药物给药情况与术后疼痛和阿片类药物使用的相关性。

减少术中阿片类药物使用对术后疼痛结局的影响 有待探究

术后疼痛管理是造成阿片类药物危机的主要原因。在美国，每年接受手术的5100万名患者中，9%～13%继续长期使用阿片类药物。此外，相当一部分手术患者会出现持续的术后疼痛和慢性疼痛，其中8%～12%出现阿片类药物使用障碍。因此，一些举措开始推广无阿片类药物或不含阿片类物质的围手术期疼痛管理模式。

在麻醉学中，手术疼痛管理中减少阿片类药物，会使全麻期间术中阿片类药物的使用减少。然而，减少术中阿片类药物使用对术后疼痛结局的影响尚未得到很好研究。一些研究人员认为，这种减少可能会产生未知结局，并可能对术后疼痛管理不利。一些研究表明，术中给予阿片类药物可以持久减轻术后疼痛，从而减少阿片类药物净使用量。相反，围手术期疼痛缓解不足与患者的不良结局相关。不受控制的疼痛会阻碍术后恢复，增加死亡率、住院时间和慢性疼痛风险，进而增加长期阿片类药物使用的可能性。

队列研究：手术中减少阿片类药物给药可能导致术后疼痛和阿片类物质消耗增加

发表在《JAMA Surg》的该研究，旨在探讨术中阿片类药物使用与术后疼痛和阿片类药物需求之间的相关性。

这项回顾性队列研究评估了2016年4月～2020年3月接受全麻非心脏手术的成年患者的四级学术医疗中心（麻省总医院）的电子健康记录数据。接受剖宫产手术、局麻、芬太尼或氢吗啡酮以外的阿片类药物、入住重症监护室或术中死亡的患者除外。在倾向加权数据集上拟合统计模型，描述术中阿片类药物暴露对主要和次要结局的影响。2021年12月～2022年10月分析数据。

使用药代动力学/药效学模型估计术中芬太尼和术中氢吗啡酮的平均作用部位浓度。

主要结局为麻醉恢复室（PACU）住院期间的最大疼痛评分和PACU住院期间的阿片类药物累积剂量，以吗啡毫克当量（MME）量化。还评估了与疼痛和阿片类药物依赖相关的中期和长期结局。

研究队列共纳入61249名接受手术的患者（平均[SD]年龄，55.44[17.08]岁；女性32778人[53.5%]）。术中芬太尼和术中氢吗啡酮的增加均与PACU中最大疼痛评分降低相关。这两种暴露也与PACU中阿片类药物给药的概率降低和总剂量减少相关。特别是，芬太尼给药增加与疼痛失控频率降低相关；3个月时报告的新的慢性疼痛诊断减少；在30、90和180天时减少阿片类药物处方；新的持续性阿片类药物使用减少，不良反应未显著增加。

与流行趋势相反，手术中减少阿片类药物给药可能会导致术后疼痛和阿片类物质消耗增加。相反，通过优化手术期间阿片类药物管理，可能改善长期结局。

未来研究方向

术中使用阿片类药物可能影响医疗保健成本和效率。本研究发现，较高的芬太尼给药与住院日和30天再入院缩短相关，不增加不良反应。另一方面，氢吗啡酮给药增加与住院日延长、呼吸抑制和术后恶心及呕吐相关。

研究者对术中阿片类药物给药与中期和长期结局的相关性感到惊讶。这可能与这样一个事实相关，即如果在手术室中阿片类药物给药数量不足，患者可能会在全麻后出现疼痛，这种现象与术后持续疼痛有已知相关性。

芬太尼和氢吗啡酮或与一些中期和长期结局有不同相关性。这种差异可能涉及给药时间。在本队列中，芬太尼的给药时间往往早于氢吗啡酮。此外，芬太尼的作用时间比氢吗啡酮短得多，因此其活性主要局限于术中，而氢吗啡酮的作用则持续到术后。这可能表明，与在手术接近尾声时为控制术后疼痛而服用长效阿片类药物相比，术中对伤害感受的即时控制对中期和长期结局的影响更大。最终，评估阿片类药物给药时间与疼痛相关结局之间相关性的随机临床试验是必要的，因为模型量化了暴露结局的相关性，但无法最终确定其机制。

这项研究的主要含义是，在美国，为了全面减少手术疼痛管理中阿片类药物的使用，术中伤害感受在决定术后疼痛中的作用可能被忽视，从而损害患者结局。充分的术中伤害感受管理，特别是芬太尼，可以改善术后疼痛管理，减少阿片类药物的给药总量，降低随后新的持续阿片类药物使用率，减少阿片类药物处方的再填充，减少术后12个月的慢性疼痛病例。这些结果提出了一些重要问题，需要进行随机临床试验来验证术中阿片类药物给药与长期结局之间的因果关系。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA Surg. 2023 Aug 1;158(8):854-864.
Association of Intraoperative Opioid Administration With Postoperative Pain and Opioid Use
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37314800/