二甲双胍用于治疗2型糖尿病的一线地位坚如磐石，被各国指南一致推荐为T2DM患者的标准一线药物，但始终没有确定哪种降糖药可力排众议稳坐二线治疗的第一把交椅。

据估计，在全球范围内，大约有50%的2型糖尿病死亡病例是由心血管疾病引起。因此，糖尿病治疗药物也一直被寄予降低患者心血管并发症风险的厚望。2018年1月，发表在《Cardiovasc Diabetol》的一项由中国台湾科学家进行的观察性研究，在台湾全岛队列中考察了与二甲双胍联合的二线口服ADA，哪一种与2型糖尿病患者较低的心血管风险相关。

研究人员从台湾全岛健康保险数据库中鉴别出初始二甲双胍治疗＞90天后使用不同口服添加药物的2型糖尿病患者。从中，选取了5种类别的ADA用于分析：磺脲类药物（SU）、格列奈类药物、噻唑烷二酮类药物（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4I）。

将SU添加到二甲双胍设为对照组。排除＜20岁、具有卒中或急性冠脉综合征（ACS）史、接受胰岛素治疗的患者。

主要结局为任何严重不良心血管事件（MACE），包括ACS、缺血性/出血性卒中和死亡。Cox回归模型用于评估MACE的风险比（HR）。

总共26742例患者接受了二甲双胍外联合药物：SU（24277例）、格列奈类药物（962例）、TZD（581例）、AGI（808例）、DPP-4I（114例）。

平均随访6.6±3.4年后，总共发生了4775例MACE。

与SU+二甲双胍（对照组）相比，TZD+二甲双胍（调整HR，0.66）和AGI+二甲双胍（0.74）的MACE风险显著降低。

本研究有两个主要发现：

第一，与SU相比，TZD和AGI作为与二甲双胍联合的ADA能降低2型糖尿病患者发生MACE的风险。相比于胰岛素敏感性的改善，这更可能与缺血性卒中风险减少相关。

第二，在有房颤病史的糖尿病患者中，将TZD或AGI于二甲双胍联合可能增加MACE风险，但仍需要进一步研究证明。

该回顾性队列研究表明，与SU添加到二甲双胍中相比，TZD和AGI作为二甲双胍添加药物与较低的MACE风险相关。综上所述，与SU相比，TZD和AGI可能是2型糖尿病患者二甲双胍治疗后更适合的二线药物，但应注意它不能降低慢性房颤患者的心血管事件风险。

（选题审校：门鹏 编辑：石岩）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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