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糖尿病

肾功能不全的2型糖尿病患者:服用二甲双胍需警惕乳酸酸中毒?

来源:    时间:2018年07月11日    点击数:    5星

2018年6月,发表在《JAMA Intern Med》的一项由美国和澳大利亚学者进行的研究,考察了2型糖尿病患者肾功能范围内使用二甲双胍与发生乳酸性酸中毒之间的相关性。

重要性:美国大约一百万例2型糖尿病合并轻度至中度肾病患者没有按照指南的推荐使用二甲双胍。这或许反映出慢性肾病患者使用二甲双胍酸中毒风险的不确定性。

目的:在估算的肾小球滤过率(eGFR)范围内,量化二甲双胍使用与酸中毒住院之间的相关性,解释eGFR随着时间的变化。

设计、地点和受试者:2004年1月至2017年1月,独立于时间,对eGFR阶段进行评价的Geisinger健康系统中的75413例糖尿病患者。来源于350个美国私立医疗系统的结果在2010年至2015年的67578例二甲双胍新使用者和14439例磺脲类新使用者中复制。

暴露:使用二甲双胍

主要结局和测量:酸中毒相关住院(国际疾病分类,第9版,临床改良编号为276.2)。

结果:在这个主要队列(75413例)中,受试者的平均(SD)年龄为60.4(15.5)岁,51%(38480)为女性。在中位5.7年的随访时间(四分位间距,2.5~9.9年)内,酸中毒相关住院2335次。与糖尿病其他管理方式相比,依赖于时间的二甲双胍的使用与总突发酸中毒(校正风险比[HR],0.98;95% 置信区间[CI],0.89~1.08)风险无关。对于eGFR为45 to 59 mL/min/1.73 m2(校正HR,1.16; 95% CI, 0.95-1.41)以及eGFR为30~44 mL/min/1.73 m2 (校正HR,1.09;95% CI,0.83~1.44)的患者,二甲双胍的使用与酸中毒风险不相关,但对于eGFR低于30 mL/min/1.73 m2的患者,二甲双胍的使用与酸中毒风险增加相关(校正HR,2.07;95% CI,1.33~3.22)。

将二甲双胍新使用者与磺酰脲类新使用者比较的结果与主要分析一致(eGFR 30~44 mL/min/1.73 m2,校正HR,0.77;95% CI,0.29~2.05),在倾向匹配队列分析(eGFR 30~44 mL/min/1.73 m2,校正HR,0.71;95% CI,0.45~1.12)和排除基线胰岛素使用者的分析中(eGFR 30~44 mL/min/1.73 m2,校正HR,1.16;95% CI,0.87~1.57)也得到了一致的结果。此外在复制队列中(eGFR 30~44 mL/min/1.73 m2,校正HR,0.86;95% CI,0.37~2.01)的结果也一致。

结论与意义:在2个真实世界临床研究中,二甲双胍的使用仅与eGFR低于30 mL/min/1.73 m2者的酸中毒相关。这些结果支持在2型糖尿病且eGFR至少在30 mL/min/1.73 m2的患者中谨慎选用二甲双胍。

(选题审校:何娜 编辑:吴星)

(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

(专家点评:2016年中国二甲双胍临床应用专家共识及2017年中国2型糖尿病防治指南仍推荐肾小球滤过率小于45 mL/min/1.73 m2为二甲双胍使用的禁忌证;2016年ADA的糖尿病指南已指出对于30-45 mL/min/1.73 m2的患者使用二甲双胍依旧安全。)

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