两位年轻女性，有风湿性疾病的临床表现：发热、皮疹、病程较长、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。抗生素治疗无效。二人均患风湿性疾病吗？

病例一，患者女性，24岁，入院前三个月始，低热、关节疼，某医院诊断为上呼吸道感染，经治疗3周好转出院，二个月前又因高热、鼻塞再次住院。体温38～40℃，呈弛张热型，四肢、躯干、面颊部反复出现多形性红斑、充血或出血性皮疹，曾出现一过性黄疸、GPT升高，经保肝治疗半个月后黄疸消退，肝功（－），但A／G倒置，血沉55～62mm／h，按感染治疗曾用多种抗生素无效。又试用抗结核治疗，链霉素1.0／日，异烟肼0.3／日，共用45天，体温虽一度下降，后又升高达40～41℃。三次住院时，一般状况尚可，右下肢胫前皮肤有点状暗红色出血皮疹，左腋下及左腹股沟可触及2个黄豆大小之淋巴结，肝扪及边，脾（－），血沉28mm／h。入院诊断为系统性红斑狼疮，结核病待除外。入院后仍发热，不规则热型，间断出现皮疹，肝剑突下2.5cm，脾1.0cm，骨髓穿刺未见异常细胞，查血三次找到狼疮细胞，病人死前2周出现头痛、呕吐。死前一周出现明显颅内压升高及脑膜刺激征，虽经各方治疗，病人渐渐出现昏迷，最后死亡，经尸解诊断：血型播散性全身性结核（肺、气管、支气管旁淋巴结、肾、脾、心肌、卵巢、脑膜、腹膜）。

病例二，患者，女性，41岁，低热五个月间断高热伴皮疹四个月入院，四个月前受冷后低热，一个月后转高热38～39℃，前胸出现皮疹，痒感，渐及全身，并觉双下肢及上肢前臂肌肉酸痛。入院时一般状况好，脱发明显，面颊红，躯干部可见针尖到粟粒大小出血性皮疹，有抓痕，下颌、颈、腋下可触及数个豆大到花生米大小的淋巴结，质硬无压痛，五官（－），心肺（－），肝脾（－），入院后仍有高热，反复出现皮疹，肝脾进行性肿大，血红蛋白9g，血白细胞20000～41000／mm3，并有左移，血沉60mm／h，ALT（－），A／G3.8／3.98，蛋白电泳：γ32.7%，骨穿，血找LE细胞、血培养、血真菌、尿真菌培养。胆汁引流常规和培养、脑脊液、胃肠透视、痰找结核菌、头颅正侧位片等检查均正常。曾考虑败血症，用过多种抗生素三个月余，试验性抗结核治疗二周一直高热，病情无缓解，改按风湿性疾病治疗加用泼尼松也无效，反而出现右上纵隔、右肺门多个肿大的淋巴结，右上肺片状阴影，诊断为右上肺结核、纵隔支气管旁淋巴结核，颈淋巴结活检为颈淋巴结结核。从此开始抗结核治疗，先后用多种抗结核药物治疗28周后表浅淋巴结及肺门、右上纵隔淋巴结缩小，体力渐恢复，体重增加，共住院560天，痊愈出院。

临床特点

1﹒二例均为年轻女性。

2﹒有风湿性疾病的临床表现：发热、皮疹、病程较长、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。

3﹒血常规、白细胞正常或20000～41000／mm3，血沉快，蛋白电泳γ高，血培养（－），一例呈狼疮细胞阳性（3次阳性），其余多项检查正常。

4﹒抗生素治疗无效。

专家点评

1﹒结核病临床表现错综复杂，而一些表现酷似风湿性疾病。这些病人大多数为女性，有表现雷诺现象，小血管炎，大动脉炎，白塞病；有表现皮疹，结节性红斑；有表现关节炎；有表现发热，为败血症样高热；有表现肝功能异常，类风湿因子阳性，高球蛋白血症，狼疮细胞阳性，血红蛋白降低、血白细胞降低和白细胞升高。对抗结核治疗，免疫抑制剂治疗有较好效果。

这些特征酷似风湿性疾病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。有人报告，结核变态反应关节炎421例，94.5%误诊为风湿热或其他结缔组织病，结缔组织病并发肺结核者多达45.5%。这也提示这些病人与结核感染者有一定关系。结核杆菌除可致机体结核外，也可造成免疫系统平衡失调，引起免疫反应。

虽然结核可致上述改变不是必然的，但也确实由于这些现象的出现，使病情复杂，常给诊断带来困难，甚至延误诊断，有的只看到免疫方面改变而忽视结核感染，使潜在的结核病活跃起来造成治疗失败。

在血中检出红斑狼疮细胞，对系统性红斑狼疮诊断固然有很大帮助，但是红斑狼疮细胞也可出现于粟粒性结核、多发性骨髓瘤及保太松、异烟肼、青霉素、磺胺等药物反应。因此，在考虑风湿性疾病诊断时必须结合临床表现，并除外结核病，以免造成误诊。

2﹒结核病与白塞氏病 白塞氏病的基本病变是小血管炎，伴有闭塞性静脉炎颇为多见。约20%以上病例有血栓性静脉炎，并常为多发性，侵犯小静脉，小如视网膜静脉，大如上下腔静脉。有的可侵犯动脉内膜引起闭塞。

白塞病与红斑狼疮、结节性多动脉炎和类风湿关节炎有相似之处。白塞病病人有多种免疫现象存在，但此种免疫现象反映的只是继发性改变，其真的始动因素仍然不明。从临床表现、化验检查和对治疗的反应，本病为自身免疫疾病，引起自身免疫性疾病的始动原因可能不是单一的。其中部分病例是由于结核病致敏引起的。

3﹒试验性抗结核治疗 两例病人在明确诊断之前，曾试验性抗结核治疗2周无效。例2确诊为结核病后，经过抗结核治疗28周后，体温高热转为低热，浅表淋巴结及肺门、右上纵隔淋巴结渐渐缩小，又经过26周，体温方转正常。所以对试验性抗结核的意义如何看？据统计，对确诊结核病患者进行化疗。化疗后50%～60%的患者2周内退热，20%～30%10周内退热，10%～20%可持续到3个月左右。退热与病变范围、病菌情况、初复治、营养状况无明显关系，而与热程、热型、合并症、并发症、耐药及多器官结核病变等关系密切。治疗前发热时间越短退热越快，发热时体温较低退热越快。持续发热多因有合并症、多器官结核、耐药或药物热。

对试验性抗结核治疗无效者，不能否定结核病诊断，要结合临床，全面分析。

（刘凤奎）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
页码：269-272
出版：人民卫生出版社