56岁男性，30年前查体时发现HBsAg阳性，但无自觉不适。每年检测肝功能均无异常，HBsAg阳性、HBcAb阳性、HBeAg阳性，未予治疗。5年前开始恩替卡韦治疗并一直坚持服用。3个月前自行停用恩替卡韦治疗，然后病情不断进展，只能进行肝移植治疗。更为惊险的是，患者因有多种药物过敏史，术中更是出现心搏停止，可谓是命悬一线！

1、病史摘要：

患者，吕先生，56岁，30年前查体时发现HBsAg阳性，但无自觉不适。每年检测肝功能均无异常，HBsAg阳性、HBcAb阳性、HBeAg阳性，未予治疗。5年前，查体发现转氨酶升高，并且HBV-DNA大于105copies/ml，给予恩替卡韦0.5mg每天1次空腹服用，坚持治疗3个月后乙肝病毒HBV-DNA转阴，但HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性，此后一直坚持服用。3个月前，患者自觉无不适感，体检除HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性外，其他各项指标均正常，遂自行停用恩替卡韦治疗。1周前，突发皮肤及巩膜重度黄疸、嗜睡，血化验提示谷草转氨酶225U/L，谷丙转氨酶339U/L，总胆红素72μmol/L，腹部B超提示肝脏缩小，少量腹水。当地医院诊断“慢加急性肝衰竭”，虽经内科保守治疗，病情进展，建议行肝移植治疗。有多种药物过敏史。

入院查体：体温38.1℃，呼吸22次/分，心率102次/分，血压135/70mmHg。嗜睡状态，对压眶和痛觉刺激有反应，定向力缺失。全身皮肤巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量痰鸣音。心界不大，心率102次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊不满意，叩诊呈鼓音。肠鸣音2~3次/分，移动性浊音阳性。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双下肢不肿。

血生化检查：

肝功能：谷丙转氨酶124U/L，谷草转氨酶167.5U/L，碱性磷酸酶87.7U/L，谷氨酰转肽酶89.9U/L，血总蛋白54.4g/L，血白蛋白37.5g/L，血球蛋白16.9g/L，血清总胆红素784.1μmol/L，直接胆红素421.67μmol/L，间接胆红素12.51μmol/L，血清总胆汁酸260.96μmol/L，血氨106μmol/L；

肾功能：尿素氮3.03mmol/L，血肌酐77.4μmol/L，血尿酸211.5μmol/L；

血脂：血甘油三酯0.55mmol/L，血总胆固醇1.63mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间41.4秒，INR4.53，凝血酶原活动度18%，部分凝血活酶时间70.5秒，纤维蛋白原0.71g/L；

血常规：白细胞5.6×109/L，血红蛋白117g/L，血细胞比容32.5%，血小板45×109/L。

肝炎病毒相关检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阴性，乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阳性，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎e抗体（HBeAb）阳性，血乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）7.85×108copies/ml，丙型肝炎抗体和其他嗜肝病毒抗体检测均阴性。

尿常规：尿比重1.015，尿蛋白(—)，尿白细胞(—)，尿红细胞(—)，尿胆红素(—)。

甲胎蛋白(AFP)16.37ng/ml。

腹部B超提示肝脏实质性损害，肝脏缩小，少量腹水。

临床诊断：慢性乙型病毒性肝炎，慢加急性肝衰竭。

经过评估认为吕先生有明确的肝移植手术适应证，无明显手术禁忌证，评估后吕先生被列入肝移植等待名单中，同时接受积极的内科支持治疗，并于入院后2天接受了肝移植治疗。

肝移植术中给予常规的甲泼尼龙1g+巴利昔单抗20mg进行免疫诱导，在无肝期给予静注乙肝免疫球蛋白(4000U)中和体内的HBsAg时，突然出现血压急剧下降，心率减慢，心律不齐，随即心搏停止，术中立即给予开胸心外按压，考虑到吕先生既往对多种药物过敏，临床诊断为HBIG诱发的药物过敏反应，同时停止静注乙肝免疫球蛋白的输入，给予肾上腺素及抗休克治疗，患者约1分钟后恢复窦性心律，100~120次/分，10分钟后血压稳定，患者继续接受手术治疗，手术过程顺利，出血量500ml，术中补充2000ml新鲜冷冻血浆，未输血。

经典的肝移植术后预防乙肝复发方案要求在肝移植术后HBIG与核苷类似物联合应用，在肝移植术后的不同时期，维持不同的HBsAb水平。在确定吕先生的术后预防乙肝复发方案时，考虑到患者是过敏体质，术中曾出现可疑HBIG诱发的过敏性休克，但患者术前血中HBV-DNA复制水平较高，术后有必要制订个体化的免疫抑制剂方案和预防乙肝复发方案。对吕先生术后选择强效、低耐药的恩替卡韦0.5mg每天1次单用进行预防乙肝复发治疗，同时密切监测感染的发生。并在严格监测下给予尽可能低的免疫抑制剂治疗，给予免甲泼尼龙，术后FK506（谷浓度维持在7~8ng/ml）+MMF（0.75gbid）抗排斥治疗，并于术后第四天重复巴利西单抗20mg一次。患者术后24小时即神志恢复正常，并脱离机械通气和拔除气管插管。胆汁分泌量正常，一般状态迅速改善。术后第四天时患者精神良好，能经口进食，血生化检查肝肾功能均趋于正常，FK506血药谷浓度是4~5ng/ml。

2、药物治疗过程中存在的药学问题：

肝移植术后乙肝复发的防治措施?

3、针对药学问题的分析与解决方法：

肝移植是目前治疗乙肝相关性终末期肝病的常用方法，但在没有采取任何防治措施的情况下，乙肝复发率高达80%，因此，临床常采取被动免疫（针对乙肝表面抗原的免疫球蛋白）、主动免疫（注射乙肝疫苗）、抗病毒治疗（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、干扰素等）来预防和治疗乙肝复发。其中，被动免疫是临床常规治疗方案，在无肝期给予静注乙肝免疫球蛋白（4000U）中和体内的HBsAg，但患者却出现过敏性休克，所以及时改变方案，给予抗病毒治疗，选择强效、低耐药的恩替卡韦药物进行预防乙肝复发。

4、药学问题解决后的临床效果：

目前已经术后随访4年余，患者生命体征平稳，能保持良好的工作与生活状态。每次随访查：肝功能正常，HBV-DNA阴性，HBsAg阴性，HBsAb阴性，HBcAb阳性，HBeAg阴性，HBeAb阳性。FK506血药谷浓度3~4ng/ml，腹部B超提示移植肝形态正常。

来源：《临床药物治疗学.器官移植》
作者：陈孝 吴永佩 蔡映云 陈孝 王长希 刘懿禾 徐彦贵
参编：陈静瑜 徐彦贵 黄洁 王长希 刘懿禾
页码：209-210
出版：人民卫生出版社