两项针对复发性卒中预防的大样本随机对照试验表明，氯吡格雷+阿司匹林的双重抗血小板治疗在预防后续缺血性事件中获益更大。然而，在症状性大动脉粥样硬化闭塞性疾病（LAA）的卒中患者中，双重抗血小板治疗对于预防复发是否安全有效，尚缺乏数据。2019年5月，韩国、美国和加拿大学者发表在《Stroke》的一项研究，对双重与单一抗血小板治疗进行了比较。

更凶险的大动脉粥样硬化性卒中患者 双抗or单抗是个问题

大动脉动脉粥样硬化性闭塞性疾病，是缺血性卒中的重要原因之一。相对于其它类型卒中，其引起的卒中更为严重、复发率更高、结局更差。预防复发性卒中的基石是单用阿司匹林或氯吡格雷。然而，单一抗血小板治疗的效果较弱，降低风险作用较小（12%）。已经证明，双重抗血小板治疗对冠状动脉疾病患者有益。学者们猜测，有症状的LAA卒中患者也可能从中受益。

回顾性队列研究：双抗可降低全因死亡 卒中复发无差异

发表在《Stroke》上的该项研究，使用多中心卒中注册数据库（韩国卒中临床研究协作），来分析大动脉动脉粥样硬化性闭塞性疾病造成的急性缺血性卒中患者。这些患者于2008年5月~2015年5月接受仅阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林治疗。使用意向性分析、遵循研究方案分析和按实际治疗分析三种方法分析结果。

主要终点为1年时卒中复发、心肌梗死和全因死亡组成的复合结局。使用脆弱模型来平衡组间差异，该模型使用了倾向评分和逆概率加权。

总共纳入5934例症状性大动脉动脉粥样硬化闭塞性疾病患者，2903例接受了氯吡格雷+阿司匹林（49%），3031例仅接受阿司匹林（51%）。

氯吡格雷+阿司匹林组的主要结局频率为12%（353人），仅阿司匹林组为14%（410人）。

在按方案和按治疗分析中，联合治疗组的主要结局风险显著低于仅阿司匹林组（风险比[HR]，0.71；95% CI，0.57~0.88；P=0.002；及HR，0.81；95% CI，0.69~0.96；P=0.02），但是意向性分析中为边界显著性（HR，0.86；95% CI，0.74~1.01；P=0.06）。

所有分析中，联合治疗组全因死亡有获益，但不会降低复发性卒中发生率。

因此，与接受阿司匹林单药治疗的患者相比，接受双重抗血小板治疗的患者主要结局的发生频率似乎较低，这主要来自于全因死亡的减少。由于这是一项非随机、回顾性的观察性研究，因此研究结果应该谨慎对待。

LAA卒中 优先选双抗

在这项研究中，研究者使用一个多中心、前瞻性卒中登记数据库，测试了双重抗血小板治疗vs单一抗血小板治疗的有效性。研究者发现，急性缺血性卒中合并症状性LAA患者接受氯吡格雷+阿司匹林，复发性卒中、心肌梗死和死亡组成的复合风险或低于仅接受阿司匹林的患者，但主要为卒中后第一年，且这一结果主要归因于总死亡率降低。

尽管强烈推荐双重抗血小板治疗用于冠状动脉疾病，但非心源性脑卒中患者的双重抗血小板治疗适应症已被另外定义。考虑到LAA患者比小血管疾病患者更易复发卒中，强化抗血小板治疗可能通过更好地限制动脉粥样硬化斑块壁产生血栓，让患者受益。以上研究结果支持这一假设。但是，需要进一步开展高质量的前瞻性研究来证实。

英文链接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30932785

（选题审校：程吟楚 编辑：王淳）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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