50岁男性，1月前无明显诱因下出现颈部包块，并逐渐增大，经诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤全身多发转移、乙型病毒性肝炎及乙肝肝硬化。该案例在未对患者活动性乙型肝炎进行控制的情况下即给予利妥昔单抗进行治疗，很可能给患者带来严重的不良后果。

【案例简介】

患者，男，50岁，1月前无明显诱因下出现颈部包块，并逐渐增大，颈部包块活检病理及免疫标记提示弥漫大B细胞淋巴瘤。行正电子发射计算机断层显像（PET-CT）示：双侧颈部、锁骨上、腋窝、纵隔、肺门、胸膜、腹膜后和盆腔多发团块状、结节状氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，全身多发骨骼小结节状FDG代谢增高，现为求进一步治疗入院。该患者既往有乙肝肝硬化史1年，目前未服用治疗药物。

诊断：

弥漫大B细胞淋巴瘤全身多发转移；乙型病毒性肝炎；乙肝肝硬化。

用药医嘱：

苯海拉明片50mg 口服，利妥昔单抗使用前30分钟

对乙酰氨基酚片0.5g 口服，利妥昔单抗使用前30分钟

【药师点评】

1．根据中国淋巴瘤合并乙肝病毒（HBV）感染患者管理专家共识，对于HBsAg阳性者，应在接受化疗前开始抗病毒治疗，原则上应尽早给予抗病毒治疗，至少在启动化疗同时给予抗病毒治疗。对于在启动化疗前已经出现明显活动性乙型肝炎症状的淋巴瘤患者，应积极采取抗病毒治疗控制病情。在活动性乙型肝炎得到有效控制情况下，才可启动引起HBV再激活的高风险治疗方案。

2．活动性乙型肝炎的定义需同时满足以下3个条件：①HBV DNA≥2000IU/ml；②ALT≥2倍正常上限值；③排除由于淋巴瘤本身药物等其他原因所致的肝炎。

3．患者入院时检查提示HBV DNA 2500IU/ml，ALT 150IU/L，并且既往有乙肝肝硬化史，现未服用其他可引起肝损伤的药物，因此满足活动性乙型肝炎的定义，而利妥昔单抗属于引发乙型肝炎病毒再激活的高风险治疗药物。该案例在未对该患者活动性乙型肝炎进行控制的情况下即给予利妥昔单抗进行治疗，很可能会导致患者出现暴发性肝炎、肝功能衰竭和死亡。因此针对该患者应首先进行抗病毒治疗，在活动性乙型肝炎得到有效控制情况下再针对淋巴瘤进行治疗。

【特别提示】

对于在启动化疗前已经出现明显活动性乙型肝炎症状的淋巴瘤患者，应积极采取抗病毒治疗控制病情，如果在不对活动性乙型肝炎进行干预的情况下进行化疗则很可能给患者带来严重的不良后果。

来源：《临床不合理用药案例评析》
作者：张志清 殷立新
参编：吴惠珍 吴瑕 马颖超 徐敬朴
页码：90-92
出版：人民卫生出版社