52岁男性，20年前查体时发现乙型肝炎表面抗原阳性，但无自觉不适。每年检测肝功能均无异常，HBV-DNA也始终＜100copies/ml。半年前自觉肝区不适，检查结果令人大吃一惊。虽经过积极治疗，最终没能逃脱疾病魔掌。

1.病史摘要：

患者戴先生，52岁。20年前查体时发现乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，但无自觉不适。每年检测肝功能均无异常，HBV-DNA也始终＜100copies/ml。未曾发生过消化道出血、腹水和肝性脑病等。半年前自觉肝区不适，查腹部B超发现肝脏多发占位性病灶。

入院查体：神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大。心肺查体未见明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃，移动性浊音（—）。

辅助检查：

肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶34U/L，碱性磷酸酶67.1U/L，谷氨酰转肽酶63.8U/L，血总蛋白74.3g/L，血白蛋白52.8g/L，血球蛋白21.5g/L，血清总胆红素25.21μmol/L，直接胆红素12.70μmol/L，间接胆红素12.51μmol/L，血清总胆汁酸9.32μmol/L，血氨43μmol/L；

肾功能：尿素氮4.18mmol/L，血肌酐98.69μmol/L，血尿酸211.5μmol/L；

血脂：血甘油三酯1.57mmol/L，血总胆固醇5.51mmol/L；

凝血功能：凝血酶原时间11.7秒，INR1.05，凝血酶原活动度83%，部分凝血活酶时间31.5秒，纤维蛋白原3.10g/L；

血常规：白细胞8.10×109/L，血红蛋白155g/L，血细胞比容43%，血小板270×109/L。

肝炎病毒相关检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阴性，乙型肝炎核心抗体（HBcAb）阳性，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎e抗体（HBeAb）阳性，血乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）＜500copies/ml，丙型肝炎抗体和其他嗜肝病毒抗体检测均阴性。

尿常规：尿比重1.015，尿蛋白（—），尿白细胞（—），尿红细胞（—），尿胆红素（—）。

甲胎蛋白（AFP）10.9ng/ml。

腹部CT提示肝脏多发低密度病灶，强化CT提示病灶在动脉期强化。

临床诊断：乙型肝炎，肝细胞癌，并疑诊门静脉癌栓。

因戴先生肝内肿瘤病灶多发并分布多叶，已无法接受肝切除等治疗。行肝移植治疗，虽然预期生存时间较短，却可以改善患者的生存质量，并且肝移植可以减轻肿瘤负荷，联合术后化疗，可延长患者生存时间。戴先生在决定选择肝移植治疗后，接受了充分的肝移植可行性和禁忌证评估，并在入院40天时接受了肝移植手术。肝移植术中采用甲泼尼龙1g+巴利昔单抗20mg诱导，术后采用免激素的免疫抑制剂方案，术后早期采用FK506（他克莫司）血药谷浓度维持在5~7ng/ml+MMF（吗替麦考酚酯）（0.75g每日2次）抗排斥治疗。病肝病理回报为中度分化肝细胞癌伴门静脉癌栓形成。肝移植术后，戴先生的移植肝功能和全身情况恢复顺利，在术后1个月移植肝功能各项指标均在正常范围，并开始服用索拉非尼，同时将FK506改为SRL（西罗莫司）1mg/d联合MMF500mg每12小时1次的免疫抑制剂方案，SRL血药浓度维持在6.7~8.3ng/ml。戴先生在肝移植术后每个月随访一次，随访至术后7个月时，未发现肿瘤复发，并能保持良好的工作与生活状态。

戴先生在肝移植术后第8个月接受随访时，胸部CT发现双肺多发小结节影，肝功能各项指标均正常，血AFP8.7ng/ml。腹部CT和腹部超声均显示移植肝正常，无肝癌复发。为进一步明确诊断，戴先生接受了CT下肺穿刺活检，病理结果回报：肝癌转移。遂予进一步降低免疫抑制剂强度，改用SRL单药治疗。在第9个月随访时，腹部CT显示肝癌复发，胸部CT显示双肺多发转移灶。之后，戴先生的健康状况每况愈下，于肝移植术后11个月去世。

2.药物治疗过程中存在的药学问题：

肝癌肝移植术后患者肿瘤复发，如何选择免疫抑制方案。

3.针对药学问题的分析与解决方法：

CNIs（钙调神经蛋白抑制剂）的应用是肝移植后肝癌复发的独立危险因素，对于肝癌肝移植受者，肿瘤的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关，受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏，促进肿瘤复发、转移，而免疫抑制剂量不足则容易诱发排斥反应。肝癌肝移植受者目前尚不建议将免疫抑制剂全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案，可考虑皮质激素早期撤除、无糖皮质激素及使用具有肿瘤抑制作用的SRL治疗。

4.药学问题解决后的临床效果：

本例患者术后早期将FK506改为SRL联合MMF免疫抑制治疗，随访7个月肿瘤未复发，发现转移瘤后停用了MMF单独给予SRL治疗至因肿瘤去世，未发生排斥反应。

来源：《临床药物治疗学.器官移植》
作者：陈孝 吴永佩 蔡映云 王长希 刘懿禾 徐彦贵
参编：陈静瑜 徐彦贵 黄洁 王长希 刘懿禾
页码：217-218
出版：人民卫生出版社