23岁女性，中性粒细胞减低伴反复感染。有严重终身粒细胞减低症，儿童期多次发作肺炎，但未危及生命。实验室检验伴严重WBC和N减低，BM涂片见成熟中性粒细胞形态异常。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，23岁。症状：主诉中性粒细胞减低伴反复感染。既往史：有严重终身粒细胞减低症，儿童期多次发作肺炎，但未危及生命。家族史：育有1儿，16个月，出生后有粒细胞减低症。药物史：不详。体格检查：体温37.0℃，脉搏82次／分，呼吸12次／分，血压111／74mmHg，面容正常。其他检查：无异常。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

骨髓（BM）检查：见中性粒细胞出现“多分叶核”，核叶小、固缩、细长，由不规则细丝相连，更成熟的中性粒细胞有明显胞质空泡；但未见＞5叶的多分叶核。骨髓涂片分类计数500个骨髓有核细胞结果：原始粒细胞0.2%，早幼粒细胞和中幼粒细胞6.6%，晚幼粒、杆状核、分叶核细胞52.4%，未成熟红系细胞25%，淋巴细胞（L）13%，单核细胞（M）2%，嗜酸性粒细胞（E）0.8%，嗜碱性粒细胞（B）0.2%。粒红比（M∶E）2.5∶1。

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：患者多次发生呼吸系统感染均未威胁生命，婴儿时期也有相似症状和严重中性粒细胞减低症。实验室检验伴严重WBC和N减低（参见表1），BM涂片见成熟中性粒细胞形态异常，包括核致密、核叶间相连的细丝细长或不规则、胞质有空泡。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：粒细胞减低原因可简单地分为4个主要类别：生成减低、存活时间缩短、成熟障碍和分布异常。

粒细胞生成减低：特点是骨髓粒细胞数量减低，常伴有成熟停滞。病因或为先天性的，如周期性中性粒细胞减低症，或为获得性的，如接触药物和毒物。本患者骨髓粒细胞池增生活跃，排除了增殖缺陷。

粒细胞存活时间缩短：特点是粒细胞增生，且粒细胞系列趋向未成熟。如自身免疫性粒细胞减低症和严重细菌感染。本病例粒细胞趋于更成熟阶段，基本排除了此种可能。

粒细胞成熟缺陷：特点是骨髓粒细胞增生，但中性粒细胞成熟异常且髓内细胞死亡（即无效粒细胞生成）。如巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征和Chediak‐Higashi综合征。本患者粒细胞形态异常，虽不排除粒细胞成熟缺陷的可能，然而，粒细胞形态异常仅局限于大多数成熟的粒细胞，而一般粒细胞成熟缺陷的形态异常常导致整个阶段成熟的粒细胞。

粒细胞分布异常：特点是除了外周血液循环粒细胞数量减低之外，全身其他的粒细胞均正常；或是骨髓释放缺陷，边缘池粒细胞（即黏附于血管内皮细胞）增多，或是汇集于脾脏。此类粒细胞的缺陷可视作正常生理变化、补体活化（如血液暴露于人工膜）或脾功能亢进。本病例有可能是此机制引起。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是先天性骨髓粒细胞缺乏症。根据上述讨论，本患者有一种先天性／遗传性慢性中性粒细胞减低，为常染色体显性遗传或X‐连锁显性遗传模式，原因是中性粒细胞有成熟或分布缺陷。

要确定粒细胞减低的原因，重要的是要明确病因是先天性的还是获得性的。因患者的白细胞减低症可推至童年，故强烈支持其病因为先天性。

此外，患者一个16个月大的孩子也有相似的症状，提示是常染色体显性遗传或X连锁显性遗传方式。显性基因引起的先天性粒细胞减低症很罕见，这为正确诊断提供了重要线索。母婴转移是自身免疫性获得性粒细胞减低症唯一、可能的原因，通过被动转移直接抗中性粒细胞的抗体，但患儿粒细胞减低症状已持续16个月，故可排除了这种可能性。先天性骨髓粒细胞缺乏症患者可反复发生感染，特别是肺炎、中耳炎和鼻窦炎。1／3～1／2患者有WHIM综合征（疣、低丙球蛋白血症、感染和先天性骨髓粒细胞缺乏症）。

（4）本病可进一步考虑做什么实验室研究？

答：大多数有先天性骨髓粒细胞减低症／WHIM综合征的患者家系在染色体2q21趋化因子受体4（CXCR4）有杂合子基因突变，故可考虑进行基因突变研究。

（姚怡婷 胡晓波 胡传玺）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：37-39
出版：人民卫生出版社