29岁男子，有人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性史，但未采用高活性抗反转录病毒疗法（HAART）；有先天性耳聋、乙型肝炎和梅毒史。主诉胸骨下胸部疼痛3天。心包积液可能是由何引起？

1﹒临床病史

患者：男性，29岁。症状：主诉胸骨下胸部疼痛3天。既往史：有人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性史，但未采用高活性抗反转录病毒疗法（HAART）；有先天性耳聋、乙型肝炎和梅毒史。家族史和药物史：不详。体格检查：消瘦、清醒、警觉。体温37.2℃，血压129／80mmHg，心率93次／分，呼吸18次／分。心音低沉、奇脉压15mmHg。其他检查：血氧饱和度99%。全身电脑断层扫描（CT）检查见中等量心包积液。心包积液检查：外观浑浊稍带血性；CD4、CD7、CD45、CD30和CD38阳性，CD2、CD3、CD5、CD8、CD19、CD20和表面免疫球蛋白阴性；细胞学分析见细胞体积中～大，核规则，染色质粗糙密集，1个～多个核，部分细胞胞质嗜碱性；免疫组织化学示人类疱疹病毒8型（H HV‐8）潜伏期核抗原：示异常细胞粗颗粒核反应。

2﹒检验结果

实验室主要检验结果见表1。

表1 实验室主要检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪些检验结果明显异常？

答：血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）减低、血小板计数（PLT）减低、尤CD4＋T细胞计数（CD4＋T）明显减低、心包积液白细胞显著增多，CD4、CD7、CD30、CD38抗原阳性。免疫组化细胞显示HHV‐8、EBV感染，及聚合酶链式反应（PCR）示EBV感染证据。

（2）如何解释这些异常的检验结果？

答：本病例提示心包积液可能是肿瘤性细胞增生引起。有几个特点：首先，积液细胞体积中～大，细胞形态单一，而反应性积液中的淋巴细胞则小而规则、染色质浓缩致密，淋巴细胞从小到大，各阶段完整，包括浆细胞型淋巴细胞、免疫母细胞和浆细胞；其次，正常T细胞表达CD3、CD4、CD7，多数T细胞也表达CD2和CD5，但不表达活性抗原CD30，而本患者却表达CD30，表明此细胞群可能为肿瘤细胞性。HIV感染时，WBC、N和PLT减低是常见血液改变，且CD4（＋）T细胞减低是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）明显特征。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是HIV感染伴原发性渗出性淋巴瘤（PEL）。

（4）要确认诊断，还需做哪些实验室检验？

答：HIV晚期患者可发生原发性渗出性淋巴瘤，CD4（＋）T细胞计数低于0.1×109／L。原发性渗出性淋巴瘤的症状独特，胸腔、心包腔或腹腔积液可见细胞增生。

本患者心包积液HIV阳性和细胞学特征提示浆细胞分化。从细胞学角度上讲，PEL患者肿瘤细胞常体积大、有多个核仁、染色质粗糙，胞质嗜碱性丰富而多变。有些病例细胞显著多形性，有些（如本病例）则细胞增生形态单一、胞核规则，有些免疫表型呈明显浆细胞变化，细胞核圆偏位、胞质嗜碱性和核旁空晕。总之，PEL患者积液细胞的特征介于免疫母细胞性淋巴瘤和间变型大细胞淋巴瘤之间。

PEL最重要的病理特征是与Kaposi肉瘤相关的H HV‐8疱疹病毒，此为本病例确诊的依据。PCR或免疫组化法可检测H HV‐8疱疹病毒。PCR检测特异性H HV‐8的DNA序列，灵敏度高，但PCR也能检测非肿瘤细胞中其他病毒DNA，故缺乏特异性。免疫组织化学法测H HV‐8潜伏期核抗原可清楚表明肿瘤细胞胞核中存在病毒。PEL另一个特征是，在大多数病例中可发现双重病毒感染；大多数PEL病例，除可有H HV‐8外，还可有EB病毒隐性感染，可用PCR或原位杂交试验检测EB病毒编码的RNA（EBER），特异性和灵敏度均很高。

（姚怡婷 胡晓波 胡传玺）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：85-88
出版：人民卫生出版社