18岁男学生，10年前查出乙肝病毒标志物阳性，15天前劳累后出现全身乏力，食欲不振，恶心、呕吐数次。校医院查后考虑“肝炎”。给予保肝治疗7天后，症状却逐日加重。1天前，出现烦躁、意识不清，考虑为“重型肝炎”。为进一步诊治，急诊转院。入院后诊断为慢加急性肝衰竭。命悬一线之际，家属拒绝肝移植，接受了保守治疗。该青年学生的命运如何呢？

患者，男，18岁，学生。主因“乏力、纳差、尿黄15天，神志不清24小时”入院。

入院情况:患者于15天前劳累后出现全身乏力，食欲不振，恶心、呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，同时发现尿黄如浓茶水色，到校医院查发现有巩膜黄染，考虑“肝炎”，转到当地医院查肝功能异常，乙肝表面抗原阳性，诊为“肝炎”，予以甘利欣、促肝细胞生长素、谷胱甘肽、门冬氨酸钾镁等保肝治疗7天，患者症状逐日加重，并于24小时前出现烦躁、意识不清，考虑为“重型肝炎”，建议家属肝移植治疗，为进一步诊治，急诊转来我院。

既往史：患者10年前查体发现乙肝病毒标志物阳性，其母亲为乙肝病毒感染。

查体:T 37.3℃、P 115次/分、R 30次/分、BP 107/57mmHg，神志不清，呼之不应，对刺激有反应，巩膜皮肤重度黄染，静脉穿刺部位可见瘀斑，查体不合作，瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈部稍抵抗，心音有力，HR 115次/分，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹部平软，肝区无叩痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢正常，病理征阴性。实验室检查:丙氨酸转氨酶238.2IU/L，天冬氨酸转氨酶145IU/L，γ-谷氨酰转肽酶33IU/L，碱性磷酸酶78.4IU/L，乳酸脱氢酶208.8 IU/L，总蛋白62.8g/L，白蛋白27.4g/L，总胆红素424.5μmol/L，结合胆红素253.9μmol/L，非结合胆红素170.6μmol/L，葡萄糖3.12mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L，总胆固醇0.68mmol/L，胆碱酯酶2320.3IU/L，总胆汁酸139.6mmol/L，尿酸34.6μmol/L，肌酸激酶131U/L，血氨61.4mmol/L。凝血酶原时间38.3秒，凝血酶原活动度17.6%，凝血酶原国际标准化比率5.314，纤维蛋白原含量0.895g/L。自身抗体:包括类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体M2抗体、抗肝肾微粒抗体、抗肝细胞溶质抗体均为阴性。乙肝标志物:表面抗原、核心抗体阳性，HBV DNA 4.1×104拷贝/毫升。

初步诊断:本例病例有如下特点:①青年男性，既往有乙肝病毒标志物阳性史10年，家族中其母亲为乙肝病毒感染者。②有突然出现并迅速加重的乏力、消化道症状和尿黄情况，24小时前出现神志改变。③查体有黄疸、出血倾向、昏迷情况，但没有明显定位体征。④化验显示肝脏功能指标明显异常，血氨升高，PT延长、HBV DNA阳性。根据以上临床特点和2000年西安会议的病毒性肝炎防治方案，诊断为病毒性肝炎，乙型，慢性重型，脑病型，晚期成立。

鉴别诊断:①在乙肝病毒感染基础上重叠了另外的嗜肝病毒感染，病毒性肝炎总的重叠感染率约为18.85%，常见的为乙肝病毒重叠丁型肝炎病毒感染、戊型肝炎病毒和甲型肝炎病毒感染，一旦重叠其他嗜肝病毒感染会使得重型肝炎的发病概率升高，同时表现出急性肝功能衰竭。需要进一步化验病毒分型和乙肝标志物来确定，化验乙肝抗原抗体系统是必要的，因为如果有e抗原甚至s抗原的转换就会提示我们机体发生了强烈的清除病毒的可能。②药物性肝损伤也是可以引起急性肝功能衰竭的，有600多种药物已经明确与肝损害有关，如果要确定药物性肝损伤，要满足三个条件，第一，不存在其他能够引起肝功能改变的病理生理过程;第二，药物与肝功能损害紧密相关;第三，肝功能中ALT的升高一定提示的是肝脏受到损害。然而仅仅有乙肝病毒标志物阳性并不能完全排除药物性肝损伤，因为很多乙肝感染患者可以表现为肝功能指标正常和肝脏病理表现轻微，此患者虽然过去肝功能正常，但没有用药和疾病的关系，因此此诊断可能性小，但此疾病的诊断金标准还是肝脏组织的活检。③自身免疫性肝炎:自身免疫性肝炎患者可能存在没有被认知的以前存在的慢性疾病而发生急性肝功能衰竭。这些患者是这种疾病中最严重的表现形式，而自身免疫性肝炎是一种病因不明、肝脏炎症无法根除的肝炎。以肝组织界面性肝炎和淋巴细胞浸润、高γ-球蛋白血症和自身抗体为特征。依照自身抗体的不同分为3型，但各个类型之间没有明确的临床意义，此患者由于缺乏以上特征而不能考虑这种疾病。④Wilson病，Wilson病是引起ALF不常见的病因，尽早的鉴别诊断是非常重要的，因为Wilson病引起的暴发性肝衰竭被认为如果不进行肝移植均会死亡，典型的疾病发生于年轻患者，同时伴随有突然出现的溶血和血清胆红素水平大于20mg/dl，由于溶血出现，非结合胆红素常与总胆红素一起明显升高，在Wilson病引起的ALF患者中约50%患者有K-F环存在，典型患者血清铜蓝蛋白降低，但有多达15%患者可以正常而且其他病因引起ALF也可以减少。血清和尿中高铜与肝脏含铜分析可以确定诊断，在其他指标缺如时明显降低的血清碱性磷酸酶或尿酸水平符合Wilson病诊断，肾功能常常受损因为铜释放可以损伤肾小管。这种疾病虽然发生于年轻患者，但这些患者由于长期铜代谢异常使患者智力低下，考虑到以上情况，与此患者不符，临床不予考虑。其他引起肝衰竭的原因如急性妊娠脂肪肝、恶性疾病、急性缺血性肝损伤、毒物中毒、布-加综合征等都可以排除。因此临床首先考虑还是病毒性肝炎引发的肝功能衰竭。

诊治经过:入院后患者化验回报:甲乙丙丁戊型肝炎标志物均为阴性，乙肝五项提示:表面抗体和核心抗体阳性，复查自身免疫指标仍然正常，均为阴性，给予激素4天，每次15mg地塞米松，并进行连续性血液滤过和血浆置换治疗，4天后患者苏醒，脑病缓解，当时胆红素仍然为高限，血浆置换前为278μmol/L，停用激素后继续内科联合血液净化治疗，症状逐渐缓解。

患者系慢性乙肝患者，此次出现急性肝衰竭，原因是乙肝病毒的清除，患者发生了自发性表面抗原转换，说明此次疾病是乙肝病毒引发免疫强烈的病毒清除反应引起，应用激素和血液净化使患者病情得到缓解的同时，存在于肝脏的乙肝病毒可能会重新复制并表达乙肝病毒标志物。

患者加用地塞米松治疗4天，停用，期间使用连续性血液滤过和血浆置换治疗，4天后神志转清，又经过6次血浆置换，胆红素下降，肝功能恢复，好转出院，共治疗97天，花费16万元左右，出院2年后病情稳定，后失访。

最终诊断:慢加急性肝衰竭，乙型病毒性肝炎。

文献复习:对于肝功能衰竭的治疗，目前的考虑是以支持治疗为主的综合治疗，随着临床手段的增加，目前对肝衰竭的治疗主要为内科治疗、血液净化治疗和肝移植治疗，对于此患者完全符合患有严重肝病并且在内科治疗情况下也会在短期内死亡的肝移植标准，无论是内科治疗还是血液净化治疗都被认为是通往肝脏移植的桥梁，有随机对照研究表明即使应用血液净化手段如血浆置换并不能改善患者预后，但我们科室对87名接受血液净化的患者队列研究表明，血液净化能够改善患者临床症状和延长患者生命，在血浆置换和连续性血液滤过治疗下能够改善患者非肝移植生存率。这可能需要患者的病变还没有达到不可逆坏死，事实上目前并没有一个良好的标准来判断这种界限，无论King’s College标准还是MELD评分都并不能很好地明确这种界限。目前中国国内的实际情况，能够接受肝移植的患者相当少，常常是因为经济负担和肝脏供体缺乏等缘故，即使患者有医保，患者还是要担负近20万～30万元治疗费用和日后每月数千元的药物费用，中国大多数家庭都没有能力承受如此沉重的经济负担，因此很多患者家属会选择治疗希望较小的内科和血液净化治疗而不会选择肝脏移植治疗，正如此患者家属所作出的选择一样。对于他的治疗首先要解决患者病因问题，首先考虑病毒性因素，患者在当地医院已经基本排除了其他嗜肝病毒的重叠感染，基本确立为是一名慢性乙肝病毒感染急性发作的肝功能衰竭患者，对于慢加急性肝衰竭患者，近一年来，我们应用糖皮质激素治疗了7例，其中4例成功，3例失败，而同时治疗的其他患者中，没有应用糖皮质激素治疗的患者11例，只有1例存活，两者有显著差异，因此，如果是急性重型肝炎，以足量、短期的激素治疗还是有益的，而对于这种慢性肝炎急性发作的重型肝炎患者，是不是也可以进行激素治疗呢?

1.无论哪种原因引起的重型肝炎都是免疫紊乱引发的后果，肝脏是一个免疫器官，同时也是一个免疫的靶器官，肝脏有以下特点:①高血流灌注和双循环供血使肝脏最大限度地暴露于病原体和外来抗原。②具有多孔动态内皮系统辅助抗原加工和细胞间相互作用。③存在大量巨噬细胞。④含有特殊淋巴细胞群。这些特点使肝脏成为一个特殊的免疫器官，其对各种抗原暴露过程中，肝脏的免疫细胞决定是耐受还是发生疾病，如果发生疾病，会有可能误导针对肝细胞和胆管组成成分的免疫反应，这被认为是肝脏免疫损伤的发病机制。这种免疫的效应细胞并不是肝脏内部的免疫细胞而是体内血液系统的免疫细胞，它们识别肝脏内释放的危险信号而造成肝脏损伤，用激素可以抑制血液内免疫细胞增殖和成熟，从而能够在一定程度上阻止病情进展。

2.慢性肝炎急性肝衰竭与急性肝衰竭的预后是类似的，预后差，AASLD的肝衰竭指南指出这两种情况都可以诊断急性肝衰竭，采取相同的治疗策略可能能够取得良好效果。

3.患者虽然有家族史，但没有既往肝损伤的临床表现和化验指标，年龄轻，肝脏基础较好，因此与在肝硬化基础上或慢性肝炎基础上发展来的重型肝炎有明显差别，其对药物可能更加敏感，没有不良嗜好，对治疗的反应会更加明确。而且患者家属也放弃肝脏移植治疗，为了缓解患者此时迅速进展的病情，综上所述，可以加用短疗程、足剂量的糖皮质激素治疗，应用具体剂量为10mg地塞米松静脉使用，同时应用连续性血液滤过和血浆置换治疗阻止病情进展，为肝细胞再生争取时间，最终可能获得较好的预后。

（李海）

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