射血分数降低心衰（HFrEF）是常见的慢性心衰类型。已经证实，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）对HFrEF患者有明显生存获益，但也同时会导致估计肾小球滤过率（eGFR）急性下降，有学者担心其可能会损害肾功能，抵消其生存获益。不过，2019年11月，发表在《Kidney Int.》的一项研究显示，这一担心或许多余。

ACEIs/ARBs治疗HFrEF eGFR急性下降扮演何种角色？

心衰是一种渐进性的严重疾病，影响了全球约2600万人。该病有两种不同的类型：射血分数保留心衰（HFpEF）和HFrEF。

对于HFrEF患者，ACEIs或ARBs有益于降低心血管事件风险，并被认为是临床实践中不可或缺的组成部分。研究也证实，ACEI / ARB不仅能降低全因死亡率，而且能改善心脏重塑，并减少因心衰住院人数。

不过，ACEI / ARB治疗还会导致肾脏出球小动脉扩张，因此可能与eGFR的急性下降相关。已经确认，HFrEF患者基线eGFR下降是心血管预后不佳的风险因素，但eGFR急性下降（如初始ACEI / ARB后）是否影响预后，尚不清楚。

此外，既往评估HFrEF患者肾功能下降的研究，一是没有考虑药物驱动的下降，而且结果不一。

依那普利对HFrEF的生存获益 丝毫不受eGFR下降的影响

发表在《Kidney Int》的该项研究，使用左心室功能不全（SOLVD）研究中6245例患者的数据，建立了Cox比例风险回归模型，随机分配至依那普利vs安慰剂后，计算了2周和6周时eGFR百分比下降相关全因死亡率和心衰住院的风险比。

结果显示，与eGFR百分比下降程度相当的安慰剂组相比，依那普利组eGFR的任何降低与更低的两个结局指标的风险相关。

在以eGFR下降0%的安慰剂组为参考的保守估计下，依那普利组eGFR下降10%与死亡获益相关（风险比0.87[95%CI 0.77～0.99]），eGFR下降35%与心衰住院风险降低相关（风险比0.78[95%CI 0.61～0.98]）。

在中间值的估计下，依那普利组eGFR下降15%与死亡率获益相关（0.86[0.77～0.97]），所有水平eGFR下降与心衰住院风险降低相关。

无论是在2周还是6周（此时依那普利与高死亡率风险相关）的模型内， eGFR均没有降低，包括幅度高达40%的降低。

因此，在HFrEF患者中，依那普利可降低死亡和心衰住院风险。中断依那普利治疗之前，应考虑是否有之外的其他压倒性原因，而非eGFR中度下降。

eGFR急性下降 不应作为HFrEF患者放弃依那普利的原因

上述研究表明，在HFrEF患者中，与安慰剂相比，依那普利降低了死亡和心衰住院风险。给予依那普利后，eGFR中度下降属于可以接受的反应。

因此，临床医生在停用这种对HFrEF患者有明显获益的药物之前，除了考虑药物驱动的eGFR急性下降外，应该有更令人信服的理由。不过，治疗期间仍需注意监测肾功能。

英文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31420191

（选题审校：苏珊 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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