68岁男性，30余年前“感冒”后开始咳喘，此后间断咳喘30余年，每次经过抗感染、对症治疗可缓解。4天前受凉后症状再次加重，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），肺源性心脏病，如何用药？

【病例重现】

患者男性，68岁，因间断咳喘30余年，加重4天就诊。30余年前“感冒”后开始咳喘，此后多于冬春季节发病，每次经过抗感染、对症治疗可缓解。4天前受凉后症状再次加重，阵发咳嗽，可咯出黏稠黄痰，活动后气喘加重。查体可见颈静脉怒张、桶状胸，双肺可闻及广泛的干鸣音，双肺底可闻及散在细湿啰音，心率106次/分，律齐，P2＞A2，肝颈静脉回流征阳性，双下肢有轻度指凹性水肿。诊断为AECOPD，肺源性心脏病。

诊疗关键点：入院后进行痰培养、支气管灌洗液培养。先给予经验性抗感染治疗：头孢呋辛钠1.5g，每12小时静脉滴注1次；阿奇霉素0.5g，每日静脉滴注1次；以及吸氧、祛痰、平喘以及改善心功能等综合治疗。治疗3日后，支气管灌洗液培养有铜绿假单胞菌生长，根据药敏试验换用头孢哌酮舒巴坦钠3g，每8小时静脉滴注1次，治疗1周后，症状缓解出院。

【提示点】

1.老年男性，慢性病程，急性加重。

2.初始经验性抗感染治疗后，根据痰、支气管灌洗液样本药敏试验结果及时更换抗感染药物。

【要点】

要点1：AECOPD在治疗之前要进行病原学检测

在引起AECOPD的不同原因中，大约2/3的病例是由感染所致。细菌、病毒和非典型病原体感染均可引起AECOPD。在感染病例中，细菌约占2/3，病毒和非典型病原体约占1/3。细菌感染是导致AECOPD发病的主要原因，目前认为，大多数轻度的AECOPD与社区获得性细菌性肺炎的病原体相类似，AECOPD感染细菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌多见；但也有研究认为，AECOPD患者中，痰菌培养阳性者以卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌为多见。

入院患者尽可能在使用抗菌药物前留取痰液或支气管灌洗液标本，以便于进行抗菌药物的二次调整。对中度、重度AECOPD患者，注意使用包含有β-内酰胺酶抑制剂药物（如阿莫西林-克拉维酸钾，哌拉西林钠-他唑巴坦，或头孢哌酮-舒巴坦钠等）或碳青霉烯类抗菌药物有助于治疗耐药菌感染。

要点2：AECOPD初始治疗需要涵盖的病原体

目前认为，大部分AECOPD都与细菌感染有关，痰中可培养出致病菌的AECOPD患者可达40%～60%，病毒血清学及部分病毒培养证明，有病毒感染的AECOPD约为15%～30%，而非典型病原体感染约占5%～10%。非典型病原体包括支原体、衣原体和军团菌等感染，在AECOPD初始治疗中，除非有相关检测或临床表现，并不强调一定涵盖抗非典型病原体治疗。

要点3：AECOPD患者应合理使用抗菌药物治疗

AECOPD初始抗感染需要分层治疗。AECOPD感染细菌受到内源性肺功能状态和外源性环境温度、污染等两方面因素的影响。在未获得病原学结果前的AECOPD，可根据患者的病情严重程度，进行初始抗感染治疗。轻度的AECOPD，炎症局限于肺部，临床表现为气喘、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，主要病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌、病毒和支原体；中度AECOPD，炎症有蔓延于肺外趋势，表现为呼吸系统症状外伴有全身炎症反应（如发热、心率增快等），主要病原体为上述病原菌及其耐药菌如产β-内酰胺酶菌株，青霉素耐药的肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌及肠杆菌科细菌等；重度AECOPD，全身炎症反应更加严重，临床表现为Ⅱ型呼吸衰竭、血流动力学和意识改变，主要病原体考虑上述病原菌、耐药菌的同时，可能感染铜绿假单胞菌。此外，参考患者基线肺功能、本地常见病原体种类、耐药流行病学和药物敏感性情况从而达到个体化初始抗感染治疗目的。本例患者属于轻度或中度AECOPD，作为经验性初始治疗使用了二代头孢菌素头孢呋辛钠，联合大环内酯类抗菌药物阿奇霉素治疗。如果没有支原体检测结果，可以单独使用二代头孢菌素或三代头孢菌素。

在患者对初始治疗反应欠佳时，应根据细菌培养、药敏试验以及其他病原体检测结果进行抗感染药物调整。本例患者在支气管灌洗液培养有铜绿假单胞菌生长结合药敏检测更换了抗菌药物，肺部感染及时得到控制，就属于二次调整抗感染治疗。具有抗铜绿假单胞菌的药物包括β-内酰胺类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物，具体选择要结合药敏结果进行。

【盲点】

痰培养阳性的细菌就是AECOPD的致病菌

对于AECOPD患者来说，痰培养阳性的细菌并不一定是致病菌，应当区分致病菌与定植菌。健康人的下呼吸道应该是无菌的，但是在20%～30%稳定期COPD患者下呼吸道中发现有细菌存在，这些细菌与AECOPD时发现的菌种类似，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和奈瑟球菌。使用保护性毛刷（protective specimen brush，PSB）检测发现COPD稳定期与急性期下气道细菌的差别主要在于细菌浓度的不同。大多数学者认为，可使用PSB检测以103cfu/ml为界。如果检测到细菌≥103cfu/ml，就认为是诱发AECOPD感染的致病菌，反之，则认为是定植菌。分辨致病菌和定植菌对指导、减少AECOPD和COPD稳定期患者抗菌药物的使用，具有重要的临床意义。

【诊治箴言】

1.细菌感染是AECOPD的主要诱因之一。

2.综合患者病情严重程度、肺功能和铜绿假单胞菌感染危险因素分析，作为AECOPD初始治疗的参考。

3.AECOPD抗感染治疗前，尽可能进行相关病原学检测，以便二次调整药物治疗，对中度和重度AECOPD要警惕耐药菌感染。

4.生物标志物C-反应蛋白和降钙素原可作为AECOPD患者细菌感染和抗菌药物疗效的重要参考指标，可有助于指导和减少抗菌药物的使用。

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（中国人民解放军火箭军总医院 马建新 张睢扬）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
参编：文仲光 张睢扬 马迎民 等 魏晓阳
页码：89-92
出版：人民卫生出版社