肺炎支原体（pneumonia mycoplasma，MP）是社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体。曾经大环内酯类抗菌药物可谓是CAP治疗的“利器”，如果“利器”失灵，肺炎支原体感染的诊断可能要重新考虑，甚至被否定。但2004年以后，随着国内外耐大环内酯类抗菌药物肺炎支原体的相继报道，这一结论越来越受到质疑。

【病例重现】

患者女性，18岁，既往体健。以寒战、发热、干咳伴胸痛4天入院。曾接受口服克拉霉素和头孢呋辛治疗4天无效。体温达39.5℃，肺部未闻及干湿啰音，血白细胞为4.5×109/L，中性粒细胞百分比为74%，C-反应蛋白19mg/L（参考值＜10mg/L），X线胸片左下肺渗出影。给予静脉阿奇霉素联合头孢曲松治疗5天仍无效，体温高达41℃；复查胸部CT示病变进展。调整为莫西沙星静脉滴注，第2天体温下降至正常，症状明显改善，发病第4天血清肺炎支原体IgM抗体为1∶40，第10天升至1∶1280，明确诊断为肺炎支原体肺炎，虽未进行支原体培养与体外药敏试验，但临床考虑为耐大环内酯类抗菌药物的肺炎支原体感染。

该患者曾口服克拉霉素4天，静脉滴注阿奇霉素5天，并联合使用第二、三代头孢菌素，治疗均无效。改用静脉滴注莫西沙星后病情很快好转并治愈。分析本例的诊治过程，如果按以前的观点，应用大环内酯类抗菌药物5天无效就可判断该病例不是肺炎支原体感染，难免造成误诊。

本例患者从发病年龄、临床特点及实验室检查均符合肺炎支原体肺炎的特征，并伴有血清肺炎支原体IgM抗体升高4倍以上，达1∶1280，故可确诊本病。

【提示点】

1.在大环内酯类抗菌药物耐药率很高的地区，大环内酯类抗菌药物的初始治疗无效时，需考虑到耐药的可能。

2.耐大环内酯类抗菌药物的肺炎支原体实验室诊断耗时较长，从临床资料判断耐药菌就显得非常必要。

3.对耐大环内酯类抗菌药物肺炎支原体肺炎应给以个体化抗菌药物治疗。

【要点】

要点1：充分了解肺炎支原体耐大环内酯类抗菌药物的现状

临床常用的β-内酰胺类、氨基糖苷类及糖肽类抗菌药物因不能进入到细胞内，故对肺炎支原体无效。2004年以前，世界范围内肺炎支原体对大环内酯类、四环素类、喹诺酮类抗菌药物及林可霉素和克林霉素普遍敏感。2004年以后，法国和日本相续出现耐大环内酯类抗菌药物肺炎支原体感染的报道，其中法国约10%～20%，日本约30%。我国上海报道，2005～2008年间儿童呼吸道分泌物分离的肺炎支原体对大环内酯类耐药率从17%上升至100%，首都医科大学附属北京朝阳医院及北京医院也相继报道成人耐药率达70%，虽然其他地区报道较少，但从儿童及成人肺炎支原体肺炎对大环内酯类治疗的反应分析，也同样存在不同程度的耐药性。我国肺炎支原体对大环内酯类的高耐药性与此类抗菌药物长期不合理使用有一定的关系。

要点2：耐药支原体检测方法尚不能指导临床治疗

目前，肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物耐药菌株检测方法主要依据是肺炎支原体培养及MIC测定，按照美国国家临床实验室标准委员会2001年规定的临界浓度判定红霉素的敏感度≤0.25mg/L为敏感，0.25～1.0mg/L为中介，≥1.0mg/L为耐药。此外，以PCR为基础的耐药基因检测是近年来出现的新方法，包括：PCR或巢式PCR产物的测序、限制性内切酶片段长度多态性、实时荧光定量PCR结合高溶解度朗线分析法。

MIC测定法所得结果不够精确，培养耗时、费力，仅能作为粗略判断病原体是否存在耐药，不能进一步分析耐药株是否发生基因突变及其他耐药原因。PCR或巢式PCR产物的测序法、RFLP及实时荧光定量PCR结合高溶解度朗线分析法也存在诸如仪器设备昂贵、技术条件要求高，不适宜于对大规模的临床标本的检测等问题。因此，目前临床尚难以指望通过实验室检查指导耐大环内酯类抗菌药物的肺炎支原体肺炎的诊断和治疗。

【盲点】

大环内酯类抗菌药物无效就不是肺炎支原体感染

2004年以前，肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物普遍敏感，阿奇霉素、红霉素等大环内酯类抗菌药物基本都能治愈肺炎支原体感染。在当时，“大环内酯类抗菌药物无效就不是肺炎支原体感染”的理论不无道理。而当今，肺炎支原体耐药的现象越来越多见，单纯从治疗效果判断是否肺炎支原体感染的观点已时过境迁，大环内酯类抗菌药物治疗无效不能除外肺炎支原体感染。除了考虑肺炎支原体以外的病原菌感染，还应考虑耐药肺炎支原体感染或是与其他病原菌混合感染。

与敏感株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯类抗菌药物耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯类抗菌药物治疗时，退热时间显著延迟，治疗时间长于敏感肺炎支原体感染的治疗时间。因此，经足量大环内酯类抗菌药物，尤其是新型大环内酯类，如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素治疗3～5天无效，或疾病进一步加重，应考虑耐药菌株感染。尤其是在我国耐药率很高的城市如北京、上海，大环内酯类治疗无效时，应积极采集患者呼吸道分泌物进行支原体培养鉴定、药物敏感性测定及耐药基因测定，并及时更改抗菌药物（如喹诺酮类或米诺环素）和（或）使用增强免疫力的药物。

当然，在大环内酯类耐药率较低的地区，如果大环内酯类抗菌药物治疗5天甚至以上，临床和影像学表现仍恶化的肺炎，应首先考虑肺炎支原体感染的诊断是否有误，结合感染者的痰、肺泡灌洗液或胸腔积液培养、胸腔积液常规生化有无细菌感染证据，或经大环内酯类抗菌药物治疗后血白细胞计数、C-反应蛋白等炎性指标持续升高者，应考虑存在其他病原菌感染或混合感染的可能。

【诊治箴言】

1.对于大环内酯类抗菌药物治疗无效的肺炎，不能一概排除肺炎支原体感染，而应考虑到肺炎支原体耐药或混合感染的可能，并在有条件的情况下积极进行实验室诊断。

2.合理使用抗菌药物是减少病原体耐药的唯一途径。

【参考文献】

1. 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）. 中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：1-27.
2. 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2016，39（03）：169-176.
3. 刘金荣，彭芸，杨海明，等. 难治性肺炎支原体肺炎的表现特征和判断指标探讨. 中华儿科杂志，2012，50（12）：915-918.
4. Morozumi M，1wata S，Hasegawa K，et a1.Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother，2008，52（1）：348-350.

（中国人民解放军总医院第一附属医院 马凌云 文仲光）
 

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
参编：文仲光 张睢扬 马迎民 等 魏晓阳
页码：23-26
出版：人民卫生出版社