18岁男学生，进食冷食后开始腹痛，为间断性脐周、右下腹绞痛。入院后给予禁食、奥美拉唑抑酸、补充维生素等对症治疗，间断阵发性绞痛仍时有发作。进一步检查，也没发现其他明显异常。就在医生为明确诊断愁眉不展之际，第3天患者出现了一新的体征，让诊断陡然明朗。

患者，男，18岁，学生，汉族人。主诉:腹部阵发性绞痛2天。

入院情况:患者2天前进冷食后出现腹痛，为间断性脐周、右下腹绞痛，不向其他部位放射，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物。有排气、排便，无发热、寒战、出汗、头晕、头痛，无烧心、反酸、腹胀、腹泻，在当地县医院，考虑“腹痛原因待查”，给予静点泮托拉唑和青霉素、肌注654-2，患者腹痛无明显缓解，为求进一步诊治入我科。患者自发病以来，精神差，食欲可，大便2次/日，为黄色便，不成形，小便正常，体重无变化。患者既往体健，否认食物、药物过敏史，个人史及家族史无特殊。入院时查体:T 36.4℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHg。急性面容，平卧位，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺无明显阳性体征，腹软，脐周及右下腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。入院后查血常规WBC 11.2×109/L，以淋巴细胞升高为主，余无明显异常。尿、便常规无明显异常，肝肾功能、血脂、血糖无异常。ESR 25mm/h，电解质K+ 3.2mmol/L，余正常。心肌酶、血、尿淀粉酶正常。血IgA、IgG、C3正常。

初步诊断:该患者为青少年，学生，家居农村，无药物、农药、毒物、重金属等接触史，因此暂不考虑这些原因引起的腹痛。患者进食冷食后开始腹痛，腹痛为阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，大便性状改变，化验检查:血常规WBC轻微升高，血沉稍快，考虑腹痛原因待诊，急性胃肠炎可能性大。但急性胃肠炎引起的腹痛一般经补液治疗后可好转，而该患者为疼痛时剧烈难忍，给予补液、抑酸、消炎治疗不缓解，解痉治疗效果差，需完善相关检查进一步明确诊断。另外，该患者有脐周及右下腹痛，急性发病，伴恶心、呕吐，辅助检查查血象高，急性阑尾炎待除外。

鉴别诊断:①蛔虫症:患者为农村青少年、学生，学校寄宿生活，疼痛为阵发性绞痛，蛔虫寄生于空回肠时可产生脐周痛，有时为绞痛，突发突止，嗜酸性粒细胞增加，需除外肠蛔虫症;②引起急性腹痛的其他外科急腹症，如肠梗阻，早期肠梗阻也可有排气排便;③泌尿系结石:如输尿管结石，常伴明显肾绞痛，但该患者肾区叩击痛阴性，尿常规无异常，应进一步除外。

诊疗经过:入院后给予禁食、奥美拉唑抑酸、补充维生素、纠正水电解质紊乱、补液对症支持治疗，患者仍有间断阵发性绞痛。进一步检查结果回报心电图示窦速、胸片无异常，腹平片示肠积气较多，上腹部、泌尿系彩超无明显异常。入院第二天给予胃肠减压，进一步复查心肌酶、血、尿淀粉酶仍无异常，患者腹痛无明显好转，查体体征如前。行结肠镜检查示升结肠黏膜充血、水肿。入院第3天晨时查房，患者诉其双下肢皮疹，无明显瘙痒，至此，诊断豁然明朗，考虑为过敏性紫癜。请血液科会诊，同意目前诊断，建议给予抗过敏、改善血管通透性及激素治疗，患者腹痛逐渐缓解，一周后患者无明显腹痛，查体无明显阳性体征。

最终诊断:胃肠型过敏性紫癜。

文献复习:过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、黏膜及某些器官出血。发病原因包括感染，食物致敏以及药物、花粉所致，临床可分为皮肤紫癜型、腹型、关节型、肾型以及混合型。多数患者发病前有上呼吸道感染病史。发病以冬春季多见，儿童和青少年中较常见。

血管炎主要累及胃肠道时称为胃肠型过敏性紫癜，其主要累及部位为十二指肠降部和回肠末端，临床可表现为恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泻及黏液便、便血等。腹痛多位于脐周、下腹或全腹部，不固定，多为阵发性绞痛，剧烈难忍，表现为症状重，体征轻，解痉剂治疗效果差。患者可伴黑便或便潜血阳性，但一般出血量较小。易误诊为急性胃肠炎、消化性溃疡、缺血性肠病、外科急腹症等，特别是在紫癜发生之前。误诊原因可能为腹痛、便血为首发症状且紫癜尚未发生，以及查体和病史采集不够仔细。实验室检查毛细血管脆性试验半数以上阳性，尿常规可见血尿、蛋白尿、管型尿，血常规可表现为WBC升高、血红蛋白下降、血小板正常，免疫球蛋白可发生改变，血沉、C反应蛋白可有异常，肾功能受损，行过敏原的检测可有阳性发现。腹部X线可见肠管扩张、胀气和气液平。内镜检查可见肠壁黏膜较脆、触之易出血，有散在的出血点、充血、水肿、溃疡和瘀斑。

治疗原则:①病因治疗，如抗感染和远离致病原;②一般治疗，包括抗组胺药(异丙嗪、氯苯那敏、西咪替丁)和改善血管通透性(维生素C、曲可芦丁);③糖皮质激素;④免疫抑制剂;⑤中医中药，如具有免疫抑制作用的雷公藤，以及扩血管、改善微循环的丹参等;⑥免疫调节剂如胸腺肽的使用。

（杨长青）

参考文献

1.张莉，段丽萍，吕愈敏，等．腹型过敏性紫癜的临床及内镜表现．中华消化内镜杂志，2005，1 (25)，25-28．

2. Saulsbury FT．Henoch-Schnlein purpura．Curr Opin Rheumatol，2010，22(5): 598-602．

3.邱俊杰，张兴勇．胃肠型过敏性紫癜72例误诊原因分析．临床军医杂志，2011，4(39)，757-771．

4. McCarthy HJ，Tizard EJ．Clinical practice: Diagnosis and management of Henoch-Schnlein purpura．Eur J Pediatr，2010，169(6): 643-650．