中年女性，确诊患肺结核病20年，20年前规律抗结核治疗1年后遵医嘱停药。2年半前结核病复发再次接受正规抗结核治疗，胸部CT定期随访结核病变稳定，无活动病变表现，痰抗酸杆菌及罗氏培养阴性，表明肺结核已治愈，但血T细胞斑点试验（T-lymphocyte-spot，T-SPOT）阳性并较前有所升高，怎么回事？

【病例重现】

患者女性，中年，确诊患肺结核病20年，20年前规律抗结核治疗1年，遵医嘱停药；2年半前因出现咯血就诊，行胸部CT检查发现肺部空洞病变，查痰抗酸杆菌阳性，痰罗氏培养为结核分枝杆菌，血T-SPOT 180SFCs/106，再次予以帕斯异烟肼、利福喷汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗2年；1年前胸部CT检查示空洞病变闭合，右下肺可见少许索条、结节病灶，多次查痰抗酸杆菌阴性，痰罗氏培养未见结核菌生长，半年前复查胸部CT示右下肺可见少许索条、硬结病灶；当时为明确是否需继续抗结核治疗入我院，入院后查血T-SPOT 220SFCs/106，多次查痰抗酸杆菌（-），支气管刷检及灌洗抗酸杆菌（-），肺外检查未见结核感染，罗氏培养未见结核菌生长，对比胸部CT病变稳定，无活动结核影像表现，停止抗结核治疗。定期随访半年，痰罗氏培养（-），胸部CT示：病变较前无变化。

【提示点】

1.T-SPOT TB阳性并不一定提示病变活动，需要结合胸部CT及痰菌结果、定期随访综合分析。

2.T-SPOT TB方法，尽管在技术原理上尽可能避免了卡介苗接种和非结核分枝杆菌对其检测结果的影响，但仍不能完全排除假阳性和假阴性的可能。

【要点】

要点1：T-SPOT TB结果阳性不能用于判断活动性结核病

T-SPOT TB诊断试验是基于ESAT-6及CFP-10作为刺激抗原，利用结核分枝杆菌感染患者外周血单核细胞中存在的结核特异性效应T细胞在受到结核分枝杆菌特异抗原刺激后分泌干扰素γ（IFN-γ）而设计的免疫试验，从而诊断结核感染的新方法，该检测方法已于欧美批准上市多年。相比于传统的结核菌素试验，其结果不受卡介苗接种的影响。研究显示，对绝大多数结核培养阳性、HIV阴性的成年人，T-SPOT TB的综合敏感性为90%。但我国的结核病现状与欧美差异很大，除了活动性结核病患者众多之外，既往感染以及潜伏感染（latent tuberculous infection，LTBI）者也不少。

T-SPOT TB诊断试验的检测结果判断的是受检宿主的T细胞是否对结核杆菌特异性抗原有记忆。对于既往有结核病史（治疗或未经治疗）或明确的结核病证据者（钙化淋巴结、肺内典型的钙化或陈旧结核病灶），该检测结果也可为阳性。因此，其临床意义为检测机体是否感染过结核分枝杆菌，并非能够用来明确判断目前是否为活动性结核病。换句话说，T-SPOT TB结果阳性无法鉴别活动性和陈旧性结核。

要点2：T-SPOT TB检测值不能用来协助判读结核病的临床转归

有研究发现正规抗结核治疗1年以后，55%的患者T-SPOTTB结果会转阴。认为随着治疗的进行，结核特异性效应T细胞数目会出现下降，这在一定程度上反映了机体的结核抗原负担的减轻。然而也有研究认为，活动性肺结核会导致机体免疫功能下降，经过抗结核治疗以后，患者免疫功能恢复并提高会促进IFN-γ的分泌，故经过治疗后，结核特异性效应T细胞数目会上升，从而导致斑点值的上升。因此，目前来看，不能根据T-SPOT TB的检测结果来判断结核病的转归。

该病例患者正规抗结核治疗，胸部CT定期随访结核病变稳定，无活动病变表现，痰抗酸杆菌及罗氏培养阴性，表明肺结核已治愈，但血T-SPOT TB阳性并较前有所升高，考虑与免疫功能提高促进IFN-γ的分泌有关，同时我国较高的暴露率可能是其T-SPOT TB阳性的原因之一。所以T-SPOT TB阳性并不一定提示病变活动，还需要结合胸部CT及痰菌结果、定期随访综合分析。

【盲点】

T-SPOT TB结果阳性就诊断为活动性结核感染，阴性就可以除外结核感染

如前所述，除了活动性结核感染之外，陈旧结核以及潜伏结核（latent tuberculous infection，LTBI），也都可以表现为T-SPOT TB结果阳性。此外，由于T-SPOT TB检测方法所用的抗原也存在于堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、转黄分枝杆菌和胃分枝杆菌，因此当感染这几种非结核分枝杆菌时，T-SPOT TB结果亦可为阳性，临床上需要进一步鉴别诊断。

T-SPOT TB检测方法所用抗原为结核杆菌特异性抗原，阴性检测结果代表目前机体没有结核杆菌特异致敏的T淋巴细胞，即受检者目前未感染结核分枝杆菌。研究表示T-SPOT TB检测方法良好的敏感性和特异性，在得到阴性结果时，临床诊断上可排除结核病的诊断，尤其是在结核病高发地区、免疫功能正常人群。因此，相比于T-SPOT TB检测结果阳性用来诊断活动性结核感染，其结果阴性用来除外活动性结核感染，更有临床实际意义。

当然，T-SPOT TB作为结核病体外诊断方法，尽管在技术原理上尽可能避免了卡介苗接种和非结核分枝杆菌对其检测结果的影响，但仍不能完全排除假阳性和假阴性的可能。根据文献报道，临床应用过程中如下情况可能导致假阳性结果：妊娠、衣原体感染、克罗恩病、老年痴呆以及操作过程中内毒素污染，可增加干扰素的分泌，出现假阳性结果。而服用三环类抗抑郁药物、非甾体抗炎药物、T细胞活化抑制剂或非结核分枝杆菌感染、过敏状态、糖尿病、严重细菌感染、烧伤、应用糖皮质激素导致的粒细胞升高时，可出现假阴性。

【诊治箴言】

1.T-SPOT TB在活动性结核病的诊断中虽有较高的敏感性，但无法完全鉴别活动性和陈旧性结核病变。

2.在结核病治疗过程中，不能只根据T-SPOT TB阳性检测值的高低来判断疾病的转归，还需结合患者临床表现、痰涂片和痰培养结果以及胸部CT进行诊断。

3.T-SPOT TB阳性还需除外非结核分枝杆菌感染以及假阳性可能。

【参考文献】

1. WHO. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. Thorax，2015，67（12）：1121.
2. National Tuberculosis Advisory Committee. Position statement on interferon-γ release assays in the detection of latent tuberculosis infection. Commun Dis Intell Q Rep，2012，36（1）：125-131.
3. 中华医学会结合病学分会，《中华结合与呼吸杂志》编辑委员会. γ-干扰素释放试验在中国应用的建议 . 中华结合与呼吸杂志，2014，37（10），744-747.

（首都医科大学附属北京胸科医院 王隽）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
页码：67-70
出版：人民卫生出版社