40岁女性，丙肝患者，下肢无力。冷球蛋白（CG）和丙型肝炎病毒抗体（anti‐HCV）阳性；血清免疫固定电泳显示有M蛋白。哪种疾病与丙型肝炎病毒感染有着很强的联系？

1﹒临床病史

患者：女性，40岁。症状：下肢无力。既往史：丙型肝炎病毒感染。其他不详。家族史和体格检查不详。

2﹒检验结果

实验室部分检验主要结果见表1。冷球蛋白（CG）和丙型肝炎病毒抗体（anti‐HCV）阳性；血清免疫固定电泳显示有M蛋白。

表1 实验室检验主要结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：异常的检验结果包括白细胞计数（WBC）、球蛋白（G）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总蛋白（TP）、血清免疫球蛋白M（IgM）浓度显著增高；类风湿因子（RF）试验阳性，免疫固定电泳显示有M蛋白。最显著的临床和实验室结果是anti‐HCV和CG为阳性。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：TP、G和RF增高，RF试验阳性，免疫固定电泳显示有M蛋白，表明有异常球蛋白合成。血清免疫球蛋白M（IgM）浓度显著增高，表明异常蛋白可能是IgM型。单克隆IgM和多克隆免疫球蛋白G（IgG）及单克隆风湿因子（mRF）之间有着紧密的联系。血清中单克隆IgM浓度的增高是Ⅱ型冷球蛋白血症的特征。在Ⅱ型冷球蛋白血症中，这些免疫复合物常由单克隆IgM和多克隆IgG组成。单克隆IgM和多克隆IgG及mRF之间有着紧密的联系。Ⅱ型冷球蛋白血症与丙型肝炎病毒感染有着很强的联系，在相关患者的冷球蛋白中显示丙肝病毒颗粒有明显增高。Ⅱ型冷球蛋白血症患者的骨髓中B淋巴细胞出现克隆扩增。丙肝病毒似乎不直接致瘤，因其缺乏反转录和致癌基因。相反，与丙肝感染相关的单克隆B细胞扩增可能是源于患者对病毒感染的多克隆反应。因此，单克隆风湿因子的出现可能代表了丙肝病毒天然免疫反应的放大。在Ⅱ型冷球蛋白血症中，血清蛋白电泳可检出作为M蛋白的mRF，因mRF是风湿因子，故也可经检测风湿因子获得结果。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是丙型肝炎病毒相关的Ⅱ型冷球蛋白血症。

冷球蛋白血症是一种以血液中出现低温下凝固的免疫球蛋白为特征的免疫复合物介导的系统性血管炎，可累及小血管及中等大小血管。冷球蛋白依据组成和免疫复合物特性可以分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅰ型多与巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤有关，临床主要表现为高黏滞综合征；Ⅱ型和Ⅲ型称为混合性冷球蛋白血症，发病机制为冷球蛋白在中小血管处沉积，继发免疫反应与补体沉积，引起白细胞破碎性小血管炎，临床主要表现为紫癜、关节痛、疲乏、肌肉酸痛、皮肤溃疡、雷诺现象及肾损害、外周神经病、肝损害等系统表现，发病率较低，临床表现多样。混合性冷球蛋白血症可继发于HCV感染、慢性感染、淋巴增生性疾病、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等结缔组织病。

（陈 庆 邱潮林）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：221-223
出版：人民卫生出版社