糖尿病是一种慢性终身性疾病。糖尿病患者除了由于高血糖引起多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”典型症状或仅有口干、疲乏无力、餐前饥饿感等不适外，当病情长期控制不良，可导致糖尿病各种急、慢性并发症而影响到患者的生活质量和生存质量；持久、全面地控制好病情，可防止病情恶化和急性并发症发生，也可减少或延缓慢性并发症的发生与进展，使患者像正常人一样地生活、学习和工作，也可具有同龄健康人一样的寿命；儿童和青少年糖尿病患者病情控制良好，同样可维持他们的正常生长、发育。

 

糖尿病患者全面控制好病情，应遵循“一、五、十”防治原则。但是，目前患者在治疗过程中出现不少误区，从而延误了良好控制病情的时机，随着病程的延长，导致糖尿病某些慢性并发症或合并症发生的概率增加，给患者身体和精神上带来了极大痛苦，也增加了不必要的经济负担。因此，在日常治疗糖尿病过程中，避免这些误区是医生和患者共同的责任和义务。

 

一、防治糖尿病应遵循“一、五、十”防治原则

 

防治糖尿病的“一、五、十”原则，即糖尿病治疗的一个目的、五大措施和十项监测指标。

 

“一”是指糖尿病治疗的一个“目的”。控制高血糖不是糖尿病治疗的最终目的，而全面、良好地控制糖尿病的病情，预防、减少和延缓糖尿病急、慢性并发症及合并症的发生和进展，提高患者的生活质量，使患者具有与同龄人相似的寿命才是最终目的。众所周知，对糖尿病患者最大的威胁是并发症，尤其是糖尿病血管病变是致残和致死的主要原因。WHO统计资料显示，糖尿病并发增殖性视网膜病变是20～74岁成年人新发失明的主要原因（病程在40年以上的糖尿病患者，将有62%由于增殖性视网膜病变而失明），致盲率比一般人群高20～30倍；终末期肾病患者中几乎50%是糖尿病所致，糖尿病导致肾衰竭的患者比非糖尿病人多17倍；Rochester等对糖尿病神经病变研究中，1型糖尿病患者神经病变患病率为54%，2型糖尿病患者为45%；糖尿病患者高血压发生率是非糖尿病者的2倍左右；2型糖尿病患者心血管疾病的相对危险性比普通人群增加2～4倍；病程5年以上的2型糖尿病患者患脑血管病比非糖尿病者高5倍左右；下肢缺血性病变是导致非创伤性截肢的主要原因（>60%）。2007年对北京地区糖尿病慢性并发症调查中，2077例2型糖尿病患者平均年龄（6±12）岁，病程（82±6.6）年，已确诊的慢性并发症及合并症患病率见表1。

 

表1  北京地区2型糖尿病慢性并发症及合并症患病率

 

 

 糖尿病慢性并发症威胁着患者的生命安全，预期寿命较同龄的非糖尿病者明显减少，男性平均减少9.1年，女性缩短6.7年。几项荟萃分析评估糖尿病患者死于心血管疾病的危险性男性为2.58，女性为1.85。我国糖尿病患者死亡原因排列顺序依次是心血管病、感染性疾病、酮症酸中毒、全身衰竭和尿毒症等；其中3/4是心、脑血管疾病尤其是冠心病所导致的死亡。所以，要全面控制好病情就必须对产生这些并发症和合并症的危险因素进行全面的干预，包括控制好血糖、调节异常血脂、降低高血压、肥胖者要降低体重以减低胰岛素抵抗、戒烟、限酒、减低血液高凝状态等一系列措施，并要求各项指标控制达标。

 

《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版）对2型糖尿病各项指标的控制目标见表2。

 

表2  中国2型糖尿病各项代谢指标控制目标

 

*毛细血管血糖；HbA1c：糖化血红蛋白1c；LDL-C：低密度脂蛋白-胆固醇；TC：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-胆固醇；BMI：体重指数；血压：1mmHg=0.133kPa

 

“五”是指糖尿病治疗的“五大措施”，即对患者进行有关糖尿病知识的宣教、合理的饮食调节、适当的活动和运动、必要抗糖尿病药物应用和病情监测等糖尿病综合治疗措施的五驾马车。

 

“十”是指糖尿病患者检测病情的“十大指标”，即血压、体重、血糖（空腹和/或餐后2小时血糖）、尿蛋白（包括尿微量白蛋白或微量白蛋白/肌酐）、糖化血红蛋白A1c（ HbA1c）或糖化血清白蛋白（GSP）、血脂[包括血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）等]、眼底（必要时做眼底造影检查）、肢体神经传导速度、心电图  及胸部X线片等十项检查；必要时测定血管内中膜厚度（IMT，包括颈动脉、下肢动脉等）、皮肤微循环或四肢血流图等。另外，服用双胍类药物的患者尤其是老年或肾脏功能有损害的糖尿病患者，必要时应检测血乳酸浓度，以防高乳酸血症和乳酸性酸中毒的发生。

 

根据病情需要，糖尿病患者应定期或不定期监测上述指标以了解病情变化，为及时修订治疗方案提供依据。

 

二、糖尿病患者治疗过程中的十大误区

 

有部分糖尿病患者在治疗过程中存在一些误区，这些误区既影响到患者治疗措施的实施，又妨碍了各项指标的达标。

 

（一）对糖尿病的危害性认识不足

 

糖尿病是一种慢性终身性疾病，也就是说是目前尚不能治愈的一种疾病，为此部分患者对患糖尿病产生担忧甚至有一种恐惧感。患病初期相当重视，依从性良好，能遵医嘱认真执行各项治疗方案。经饮食调节及适当运动一段时间后，使肥胖者体重下降而胰岛素抵抗减轻从而增强了胰岛素敏感性，异常糖代谢逐渐得到纠正；也有部分患者确诊2型糖尿病时血糖很高而经过胰岛素强化治疗后，缓解了高糖对胰岛β细胞毒性作用而使其功能得到一定恢复，当停用抗糖尿病药物后病情控制得仍较稳定，部分患者就认为糖尿病已经治愈，即开始放松了饮食调节和运动疗法等措施的实施，使病情逐渐恶化，加上胰岛β细胞功能的自然减退，促使血糖进一步升高。此时，单纯依靠非药物治疗措施已不能纠正恶化的糖代谢异常，必须使用抗糖尿病药物甚至于胰岛素治疗；否则，长期处于高血糖状态或血糖波动易产生急性和/或慢性并发症，此时即使血糖控制良好也为时已晚。这就是对糖尿病危害性认识不足出现的“担忧”-“放松”-“后悔”三部曲。由此可见，合理的饮食调节及适当运动疗法等非药物治疗措施是糖尿病患者血糖控制良好的基础，它是糖尿病患者必须终生坚持的措施。因此，广大医务工作者及患者必须对这一误区有充分的认识。

 

产生这一误区的原因仍然是患者对糖尿病知识的掌握、理解不够。所以，全科医生和从事糖尿病工作的临床医务工作者，要不厌其烦地向患者宣传糖尿病的危害性，使患者在糖尿病治疗过程中发挥主观能动性，始终如一、毫不放松地严格控制好糖尿病病情，使患者自己逐渐成为“自我保健医生”。

 

（二）没有不适症状，就认为血糖控制良好

 

糖尿病患者出现典型“三多一少”症状是由于患者体内含糖浓度很高的血液流经肾脏时产生渗透性利尿作用而出现“多尿”；由于多尿促使体内水分丢失而导致缺水引起口干而“多饮”；随着体内糖份的大量丢失，能量供应不足易产生饥饿感而“多食”；同时，由于糖份丢失导致能量供应不足，使体内代谢处于负平衡状态，造成体重逐渐减轻而“消瘦”。由此可见，高血糖是产生这些典型症状的根本点，也就是说从尿中排出糖量的多少是是否产生这些症状的主要原因。当血糖很高时，从尿中排出的糖份越多，症状就越明显。一般而言，当血糖水平超过肾糖阈值[正常人的肾糖阈值是血糖≥8.9～10.0mmol/L（160～180mg/dl）]时才会出现尿糖，一般24小时从尿中排出葡萄糖的量＞25g时，就可产生典型的“三多一少”症状。

 

但是，有部分糖尿病患者虽然血糖浓度升高但还未达到肾糖阈值的水平，当然不会出现“三多一少”症状；还有部分患糖尿病肾脏病变或老年人肾动脉硬化者可使肾糖阈值升高，有时血糖超过13.9mmol/L（250mg/dl）才会出现尿糖；也有部分人的肾糖阈值降低（如妊娠糖尿病等），即使血糖低于正常肾糖阈值水平，也可出现尿糖阳性。由此可见，临床上不出现糖尿病的典型症状，并不意味着血糖不高或血糖控制良好；尿糖阴性也不能说明血糖控制满意，此时只能通过检测血糖了解其控制程度，以便于指导调整治疗方案。

按照《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版）血糖达标要求是HbA1c＜7.0%，空腹血糖（毛细血管血糖）4.4～7.0mmol/L（80～126mg/dl），非空腹血糖≤10.0mmol/L（180mg/dl）。

 

（三）只注意血糖控制，忽视了其他慢性并发症危险因素的治疗

 

糖尿病患者的高血糖状态不仅可发生急性并发症，也是慢性并发症尤其是微血管病变的危险因素。因此，为预防、减少和延缓糖尿病患者急、慢性并发症的发生与进展，降低高血糖非常重要。同时，还要纠正产生糖尿病慢性并发症尤其是大血管病变的其他危险因素，如控制高血压、纠正异常血脂、减轻肥胖者体重、降低血液高黏稠状态、戒烟等。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS 223）分析了2693例新发2型糖尿病无大血管病变患者，入选时年龄在25～65岁，中位数8年随访，其首发冠状动脉疾病事件有280例（10.4%），根据产生心血管疾病的危险因素进行逐步选择（经年龄、性别调整后），影响心血管病危险因素强弱的顺序依次是：血浆LDL-C（P＜0.0001）、HDL-C（P=0.0001）、HbA1c（P=0.0022）、收缩压（P=0.0065）和吸烟（P=0.056）（P值是与对照组比较），在以上诸多产生大血管病变危险因素中，调节异常血脂、控制高血压、戒烟与降低高血糖具有同等重要的作用。

 

但是，临床中有部分糖尿病患者只关心血糖的控制，而忽略了对其他诸多危险因素的监测和治疗。有的患者整年不测量血压，即使发现高血压甚至高达180/110mmHg也不愿使用降压药物，其理由是没有不适感觉就没有必要用药物控制高血压。也有部分患者不重视血脂的监测，即使发现血脂异常也不进行饮食调节和必要的调脂药物治疗。还有一些肥胖的2型糖尿病患者也不注意减轻体重，把肥胖尤其是腹部肥胖即“将军肚”当成一种健康的标志，而不注意饮食调节和适当的活动。由于高血糖、血脂异常等因素可促使血液黏稠度增加，但有些患者在无禁忌证的情况下也不愿意服用小剂量阿司匹林以降低血液高凝状态。还有一些糖尿病患者存在不良生活习惯，如吸烟、酗酒、生活没有规律、暴饮暴食、喜吃甜食等。长期下去，增加发生糖尿病大血管病变的风险。

 

因此，在糖尿病患者的治疗过程中，首先要评估患者易产生慢性并发症或合并症尤其是大血管病变的危险因素，再对这些危险因素制定一套合理的诊疗方案，最后选择合适的措施控制这些危险因素并应达标。

 

（四）糖尿病患者是否血糖控制越低越好？

 

循证医学显示，无论是1型或2型糖尿病患者经过强化降糖治疗，尽量使血糖接近正常水平（HbA1c<7.0%），可预防、减少或延缓微血管并发症的产生或进展；同时，DCCT、UKPSD等的后续延伸研究也证实了经过强化降糖治疗后，可减少大血管并发症的发生。在DCCT后续的EDIC研究中再随访7～9年，原DCCT强化与常规治疗两组的HbA1c均接近8%左右，但原强化治疗组的心血管病死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、心绞痛及其冠脉血管重建的风险下降了42%。在 UKPDS研究结束后1年在强化和常规治疗两组间血糖水平已无差异，HbA1c在后续10年随访中也相似。与对照组比较，原采取强化治疗组患者微血管并发症发生率仍有显著性下降（RR=0.76，95%CI 0.64～0.89，P=0.001）；心血管并发症、糖尿病相关终点事件、相关死亡、全因死亡等发生率也显著下降，发生心肌梗死的风险明显降低（RR=0.85，95%CI 0.74～0.97，P=0.01）。提示糖尿病患者早期控制血糖达标可使微血管和大血管病变均收益。

 

在糖尿病治疗过程中不仅要采取措施降低高血糖，预防和减少并发症，改善生活质量，延长患者寿命才是最终目的。因此，全面关注糖尿病治疗的安全性非常重要，特别是抗糖尿病药物的安全性主要体现在发生低血糖、心血管疾病及肿瘤等的风险，尤其老年糖尿病患者更应该注意以上三种风险。2008年在2型糖尿病治疗领域的ACCORD、ADVACE和VADT三项研究结果提示，强化降糖使低血糖发生率增加2～3倍（表3）。从 ACCORD研究结果可见，尽管主要心血管终点事件降低了10%，但与对照组无差异（P=0.16），全因和心血管死亡却较对照组明显增加（分别P=0.04和P=0.02）。VDAT研究结果显示，强化治疗组的主要心血管终点事件较对照组下降了13%，但未达到统计学差异（HR=0.868，P= 0.12）；而与常规治疗组相比，强化治疗组的全因和心血管死亡分别增加了6.5%和25%，也无统计学差异。从以上两项研究结果可见，强化治疗未使患者在预防心血管病方面获益。分析其原因主要是未控制影响心血管疾病的危险因素，包括  年龄、心血管病史（如心脏病、卒中、冠状动脉或下肢血管分流术等）、糖尿病病程、高血压、HbA1c、血脂异常、低血糖等，其中低血糖的发生使心血管病死亡风险增加了4倍，甚至高于心血管病史、年龄、高血压、HbA1c、血脂异常等对心血管死亡风险的影响。

 

表3  ACCORD、ad研究 ACCORD

 

*微血管终点：↓14%，P=0.015；#大血管和微血管终点：↓10%，P=0.013

 

当前有些糖尿病患者认为血糖控制得越低越好，血糖接近正常范围即可减少并发症的产生，尤其是部分老年2型糖尿病患者，HbA1c超过允许范围0.1个百分点就认为血糖控制得不理想，就要千方百计使血糖正常，可血糖太低付出的代价是发生低血糖的概率增加，而低血糖又促使心血管疾病发生的风险增加，这样周而复始会影响到患者健康。对于每例糖尿病患者血糖达标非常重要，但必须个体化治疗尤其是对老年患者。老年2型糖尿病患者血糖控制的目标与非老年患者有所不同，要根据个人的年龄、预期寿命、糖尿病病程、糖尿病慢性并发症和/或合并疾病及其程度、脏器功能状况、HbA1c水平、认知功能、饮食控制情况、活动能力、低血糖发生的频率、血糖监测情况等而定。如一例90岁患者有多种疾病，其预期寿命在5年之内，HbA1c在9.0%左右即可；而一例75岁患者又无严重合并疾病，预期寿命在15年左右，HbA1c在7%为达标。

 

（五）只控制主食，而忽略了副食尤其是脂肪类食品的控制

 

有一部分糖尿病患者在控制饮食的理解上，只是单纯控制主食而忽略了副食的管理，在短时间内血糖尤其是餐后2小时血糖可能无明显升高，因为不同食物餐后血糖持续升高时间各异，如碳水化合物可持续2～3小时、混合餐3～5小时、脂肪餐8～10小时；但晚餐进食脂肪类较多可能使空腹血糖升高。长期持续这样的饮食结构至少有两方面的潜在危险，其一是长期碳水化合物摄入减少导致身体的热量供应不足，促使体内自身调节而动员脂肪脂解供应能量以满足身体的需要，导致肝糖异生增强也可使血糖升高；其二是食物中含热量较高的脂肪摄入过多，体内总热量也随之增加，不利于减轻体重又可导致胰岛素抵抗增强，诱发血糖升高。

 

因此，糖尿病患者在控制饮食时，热量的来源必须以碳水化合物为主，每天主食的摄入量应占总热量的55%～65%，而且每日三餐均要吃主食，食物要清淡（钠摄入量<4～6g/d），多食一些含膳食纤维素（25～35g/d）食品，如绿色蔬菜400～500g/d粗粮等。

 

关于糖尿病患者是否可以吃水果，要根据血糖水平而定，如餐后血糖<8～10mmol>8mmol/L（145mg/dl）或餐后2小时血糖>11mmol/L（199mg/dl）的患者，还是暂时不吃水果为妥，维生素可从蔬菜中获得。国际上按照食品进入人体30分钟后造成血糖升高的程度可分为三类，用糖生成指数（GI）表示。GI＜55为低糖生成指数食品，GI在55～75为中等糖生成指数食品，GI＞75为高糖生成指数食品，葡萄糖的GI为100。当糖尿病患者餐后2小时血糖<10mmol/L（180mg/dl）时，可以选择GI<55的水果，如青苹果、柚子、西红柿、黄瓜等。吃水果的时间最好选择在餐前半小时或两餐之间，而且量不宜过多。某些患者吃香蕉、白薯、红枣（尤其是干枣类食品）、葡萄干等可能使血糖升高。

 

针对糖尿病患者的饮食调节，有六项健康饮食建议：①每天食用一定量健康的碳水化合物，即含膳食纤维多的粮食（如粗粮、全麦面包等），并要多吃蔬菜、豆类（肾功能良好者）和低脂乳制品；②饱和脂肪酸摄入量不超过全部脂肪的7%；③降低反式脂肪酸摄取量（<2g/d）；④饮食中胆固醇<200mg/d；⑤每周至少吃两次鱼，但不建议吃煎鱼；⑥烹调仍以少油（＜25g/d）为主，在限制脂肪摄入的基础上，以多价不饱和脂肪酸（MUFA）的食用油为主。

 

针对部分老年糖尿病患者控制饮食不太严格的特点，制订饮食方案要个体化，应注意几个方面：①照顾到患者原来的饮食结构，纠正不利于控制血糖的饮食习惯；②控制全天总热量的摄入；③选择免糖、低脂、低盐，含适量优质蛋白质、适当增加膳食纤维的食谱，膳食中适当补充含微量元素的食品；④选择易消化、清淡的食物；⑤进行有关饮食方面知识教育。

 

（六）运动中的误区

 

糖尿病尤其是2型糖尿病患者适当活动可降低血糖；运动可减轻肥胖的体重并有益于身体脂肪的重新分布，减低胰岛素抵抗和高胰岛素血症，提高胰岛素的敏感性；运动还可纠正异常血脂，降低高血压；运动使心肺功能得到锻炼，也可防止骨质疏松；运动还可陶冶情操，培养生活情趣，放松紧张情绪，从而提高生活质量，对身体的各个组织器官系统及精神调节都有益处。适当的体力活动是糖尿病治疗的基本疗法之一，有相当一部分2型糖尿病患者仅仅通过饮食调节和适当运动等非药物治疗的实施，就可使病情控制满意，各项代谢指标均能达标。

 

家务劳动是活动方式，但不全面。因为家务劳动是一种机械的单纯重复动作，做某一种家务劳动仅能使某一部分的肌肉得到锻炼，而另一部分肌肉仍处于休闲状态。因此，糖尿病患者除了做一些家务劳动外，还应安排适当时间参加一定量的体育活动。

 

部分糖尿病患者参加活动或运动时，认为活动量越多及运动强度越大越有益于健康，减肥效果越好，这是一个误区。研究表明，体内脂肪的减少取决于锻炼时间的长短，而不是锻炼的强度。因为各种锻炼开始时，首先消耗的是体内葡萄糖，当葡萄糖消耗后才开始消耗脂肪。剧烈运动在消耗葡萄糖后已筋疲力尽，难以继续坚持锻炼，因而脂肪消耗不多，达不到减肥的目的。只有持久坚持中等强度有氧运动才能消耗多余的脂肪，因为这种强度运动时肌肉主要利用氧化脂肪酸获取能量脂肪消耗得快。一般运动半小时后才动员脂肪的消耗。

 

通过适当活动可降低高血糖，但要掌握活动时机。当血糖很高（如空腹血糖>20mmol/L）时进行剧烈运动，不仅不能降低血糖，反而使血糖升高，有的甚至于发生酮症或酸中毒。这是因为剧烈活动使机体处于应激状态，促使体内拮抗激素（如肾上腺皮质激素、生长激素、肾上腺素、去甲肾上腺素等）升高拮抗胰岛素的作用而促使血糖上升。另外，活动量过大对已患有心、脑血管及下肢血管疾病的患者不利。

 

晨练比暮练好的概念也有其弊端。因为早晨体内血液黏稠度较高，易导致血栓形成，此时也是心脏病易发作的高峰期，空腹晨练易诱发低血糖的发生，故早晨锻炼问题颇多。黄昏是锻炼较理想的时间段，因为此时人的心率、血压最平稳，嗅觉、听觉、视觉、触觉最敏感，应激能力是一天中的最高峰，体内化解血栓的能力也达到最佳水准。所以，下午3～5时或晚餐后1～2小时进行锻炼是值得提倡的时间段。糖尿病患者应把清晨到上午9时作为自己的“警戒区”，在此段时间内情绪要保持稳定，也不要参加较大运动量的活动。

 

糖尿病患者参加活动的原则是循序渐进、持之以恒、因人而异、注意安全。运动之前应该进行体格检查，便于医生评估适合参加何种活动及其活动量。一般而言，每周消耗8370kJ（2000kcal）热量的低度运动有益于健康。

 

通过测定心率可有效掌握有氧运动：有氧运动时的适当心率=（220-年龄）×（60%～85%）（该公式适用于没有明显疾病的人）；年龄>50岁者，运动中适宜的心率=（170-年龄）×（60%～85%）。

 

运动强度的掌握：每次有氧运动强度达到适当心率后，至少持续20分钟以上，逐渐延长运动时间至30分钟到1小时为宜；运动后主观感觉是全身轻松，轻微出汗，食欲不减为感觉良好。

 

（七）注射胰岛素就是对胰岛素的依赖或成瘾吗？

 

胰岛素是人体内唯一可降低血糖的激素。1型糖尿病患者由于胰岛β细胞遭到免疫性破坏致体内胰岛素的绝对缺乏，患者必须终生注射胰岛素治疗以控制血糖。2型糖尿病患者由于胰岛素抵抗导致敏感性下降而使其作用降低；同时，随着自然病程的进展，胰岛β细胞逐渐衰退而导致胰岛素分泌不足。因此，对于初发2型糖尿病患者除了血糖很高需暂时使用胰岛素治疗以降低高血糖并保护胰岛β细胞功能外，绝大多数患者可暂时不需要胰岛素治疗。但当2型糖尿病患者出现急性并发症，处于应激状态，糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，消瘦明显患者，合并活动性结核病或肝病等可以使用胰岛素治疗一段时间，再根据病情酌情处理；对于已患有较严重糖尿病慢性并发症或合并症者，某些继发性糖尿病（如胰腺切除术后、肝源性、内分泌源性等），临床上怀疑成人隐匿性自身免疫型糖尿病（LADA）或难以分型的患者等，使用胰岛素治疗才能控制好病情。

 

由此可见，2型糖尿病患者使用胰岛素治疗是病情需要，而不存在对胰岛素依赖或成瘾问题。至于有部分患者认为注射胰岛素麻烦，惧怕低血糖发生，长期使用胰岛素易产生高胰岛素血症等的思想顾虑可以理解，相信通过医生的正确指导及经过临床实践的摸索，一定能消除这些不必要的思想顾虑，病情需要就愉快地按医嘱执行，一定能将病情控制的良好。

 

（八）不重视足的保护

 

当糖尿病患者因下肢大、小血管病变及神经病变使肢体血液供应减少及营养障碍，再合并感染的足称为糖尿病足，其发生途径见图1。糖尿病足是糖尿病患者严重并发症之一，可导致下肢功能障碍，严重者要截肢，若并发菌血症或败血症可引起急性心、肾衰竭或全身衰竭而危及生命。因此，糖尿病患者必须重视足部的保护，平日很好地护理自己的足。

 

图1  导致糖尿病足的途径

 

 

 

 

但是，有相当多的糖尿病患者不太注意对自己脚的保护，没有养成每天洗脚的习惯，患了脚癣也不及时治疗，足部皮肤损伤也没有及时、合理的处理而造成足部感染，导致糖尿病足的发生，最后无法控制病情而不得不截肢。假设平日加强对足部的护理，这些事件都是可以避免的。

 

糖尿病足的护理应采取以下措施：①养成每天用温水洗脚的习惯，洗后用吸水性较强的软布擦干，特别要擦干趾间的皮肤，再用一些植物油或护肤品擦拭足部，防止足部皮肤干燥皲裂，尤其是皮肤容易干裂的老年患者更为重要。②修剪趾甲时避免损伤足部甲沟皮肤，若有皮肤破损及时处理，以免发生感染。③穿合适、柔软、舒服的鞋袜，避免穿硬性皮鞋和紧口袜，以防擦伤足部皮肤。④避免足部皮肤烫伤，如使用过热的洗脚水、热水袋、物理热疗等。⑤避免足部外伤。⑥寒冷季节注意足部保暖和防止脚部冻伤，必要时穿保暖、柔软的袜子和棉鞋。⑦及时治疗足部胼胝体、鸡眼以及真菌感染。⑧走路时间不要过长、过多、过急。⑨自己和家人经常察看足部的皮肤，发现皮肤有损伤或感染的征象应及时处理。⑩吸烟可加重微血管痉挛以及大血管病变，影响足部血液供应，易导致糖尿病足的发生，糖尿病患者应戒烟。

 

糖尿病足的筛查包括以下几项措施：①每年检查有关发生糖尿病足的危险因素，并及时处理；②检查神经性足溃疡发生风险最简易方法是用5.07/10g Semmes Weinstein单尼龙丝检测足部皮肤的感觉，足部任何部位对尼龙丝感觉丧失提示神经性溃疡发生的风险增加；③轻度神经病变可用标准临床评估方法监测；④触诊足部动脉搏动（包括足背和胫后动脉）是识别周围动脉疾病的最简单的方法；⑤检查皮肤皲裂、感染、趾甲的情况及胼胝体（反复受压的征象），足部是否变形以及鞋、袜是否合适。

 

（九）不重视精神因素对血糖的影响

 

正常人血糖稳定在4.5～6. 7mmol/L（80～120mg/dl），这一狭小范围是受内分泌激素和神经系统共同调节的结果。胰岛素是唯一降低血糖的激素，与拮抗胰岛素的激素相互作用，促使血糖得以维持在一定范围内。糖尿病患者在应激情况下，如精神创伤时拮抗激素明显升高以拮抗胰岛素的作用，而使血糖升高；此时血压也会升高。因此，糖尿病患者必须重视精神因素对稳定病情的重要性，尤其是对血糖的影响。

 

糖尿病患者易患心理障碍性疾病。日本一项研究发现，糖尿病患者患心理障碍性疾病比例是非糖尿病患者的3倍，其中以抑郁症患病率较高。国外研究发现，糖尿病患者患抑郁症是非糖尿病人群的2倍，大约30%的糖尿病患者存在不同程度的抑郁症症状，其中超过10%患者有重度抑郁症状；我国有报道，糖尿病患者抑郁症患病率为30%～46.5%。糖尿病患者易患抑郁症的原因主要与心理负担过重有关，如对糖尿病尤其是慢性并发症的恐惧感，使患者长期处于精神紧张或忧虑状态；疾病给患者带来生活上的不便，身体和精神上的痛苦又增加了悲观情绪；疾病可能给工作带来一定的影响，害怕丢掉工作而下岗；治病又增加医疗费用开支，在经济上负担过重又给家庭带来困难；担心糖尿病遗传给后代而影响子女健康；当饮食控制时，感觉被剥夺了自由饮食的权利而沮丧；影响到夫妻性生活而烦恼等。这些精神因素必然促使体内激素不平衡而导致血糖升高。

 

因此，对糖尿病患者的诊治不仅要指导患者控制高血糖，还要关注他们的心理健康，进行心理障碍方面的疏导，其中主要是对引起精神障碍的应激因素和应激导致精神障碍的反应两方面进行调整。这样才有利于消除精神因素对病情的影向。必要时患者可去看精神科医生进行心理咨询以帮助解除心理障碍，需要时予以药物治疗。但抗精神病的药物可能不利于血糖的控制，临床医师应予以重视。

 

（十）糖尿病患者不重视病情监测

 

在糖尿病治疗过程中，对各项代谢指标进行监测，为及时调整治疗方案提供信息非常重要。但部分患者不重视病情监测，尽管每天按医嘱用药治疗，可几个月不监测血糖，看病时医生动员测定血糖怕痛；主动给他测血压，又认为没有不适症状而拒绝，检查又嫌麻烦；医生要求检查尿常规，他却认为没有必要。长期下去医生缺乏对病情的了解，又不能根据病情变化及时调整治疗方案，从而失去早期使病情控制达标的机会，导致慢性并发症发生的风险增加。因此，建议患者要经常监测自己的病情变化。

 

参考文献

1.        Ritz E, Orth SR. Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med, 1999, 341:1127-1133.

2.        Dyck PJ, Kratz KM, Kames JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology, 1993, 43:817-824.

3.        Levery AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Inter Med, 2003, 139: 137-147.

4.        KDOQI. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am Kidney Dis,2007,49:S12-S154.

5.        Morrish NJ, Wang SL, Stevens LK, et al. Mortality and causes of death in the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetologia, 2001, 44: S14-S21.

6.        Lu B, Gong W, Yang Z, et al. An evaluation of the diabetes kidney disease definition in Chinese patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus. J Int Med Res, 2009, 37:1493-1500.

7.        Lu B, Song X, Dong X, et al. High prevalence of chronic kidney disease in pop patients diagnosed with type 2 diabetes in downtown Shanghai. J Diabetes Complicat,2008,22:96-103.

8.        Lee WL, Cheung AM, Cape D, et al. Impact of diabetes on coronary artery disease in women and men: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care, 2000, 23: 962-968.

9.        Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care,2007,30:162-172

10.    Grundy SM, Howard B, Smith S Jr, et al. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: executive summary: conference proceeding for healthcare professionals from a special writing group of the American Heart Association. Circulation, 2002,105(18):2231-2239.

11.    迟家敏，吴青，秦明照，等. 北京地区2077例2型糖尿病患者治疗达标调查. 北京医学,2008,30(8):513-515.

12.    中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国糖尿病杂志,2014,22(8):s1-s42.

13.    迟家敏. 糖尿病患者控制高血糖的四大要素——有效、早期、平稳、全面. 中国医刊,2010,45(1): 9-11.

14.    Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. Engl Med,2008,358:580-591.

15.    Turner RC, Milns H, Neil HAW, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Perspective Diabetes Study(UKPDS23).BMJ,1998,316:823-828.

16.    DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in IDDM. N End J Med, 1993, 329:977-982.

17.    DCCT/EDIC Rearch Group. Effects of intensive therapy on the microvascular complications of type 1 diabetes mellitus. JAMA,2002,287:2563-2569.

18.    Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type diabetes. N Engl J Med,2008,359:1577-1589.

19.    Weng JP, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomized parallel group trial. Lancet, 2008, 371: 1753-1760.

20.    Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VT diabetes trials: a position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care,2009,32:187-192.

21.    American Diabetes Association. Position statement: nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus. Diabetes Care, 2001, 24(Spple 1): 44.

22.    崔军，高志敏.糖尿病营养治疗中的一些问题.中国医刊,2012,47（3）:30-32.

23.    王若平，高旖旎，张俊蕾，等.低血糖生成指数饮食对糖尿病患者血脂的影响.中国医刊,2012,47（3）:58-59.

24.    中华医学会糖尿病学会分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南，2010.

25.    Boule NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in 2type diabetes mellitus: a meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA,2001,286:1218-1227.

26.    American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 2004,27（Suppl1）:S15-S35.

27.    Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise training on glucose control and risk factors for complications in type 2 diabetic patients: a meta-analysis. Diabetes Care, 2006, 29: 2518-2527.

28.    American Diabetes Association. Preventive foot care in diabetes. Diabetes Care, 2004, 27: S63-S64.

29.    国际糖尿病足工作组.糖尿病足国际临床指南.许樟荣，敬华，译.北京：人民军医出版社，2004.

30.    Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev,2004,20:S90-S95.

31.    王静，姚丹林，刘常海，等.糖尿病患者踝臂指数与冠状动脉狭窄程度的相关性研究.中国医刊,2010,45（10）:43-44.

32.    胡泓，李红，郑芬萍，等.不同神经病变评分系统在无症状糖尿病周围神经病变筛查中的临床评价比较.中华内科杂志,2012,51（1）:13-17.

33.    American Diabetes Association, American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, et al. Consensus development conference on antipsychotic drug and obesity and diabetes. Diabetes Care, 2004, 27: 596-601.

34.    De Hert MA, van Winkel R, van Eyck D, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with schizo treated with antipsychotic medication. Schizophr Res,2006,83:87-93.

35.    Gabriela B, Stewart TD, Whitehead R, et al. Metabolic adverse events in patients with mental illness treated with antipsychotics: a primary care perspective. Prim Care Companion J Clin Psychiatry, 2008, 10: 15-241.