24岁男性，酒后驾车发生交通事故，造成颅内损伤，鼻孔出血，脸部多处骨折。4天后伤口培养查见大肠杆菌伴鳞质真菌生长。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，24岁。症状：交通事故造成颅内损伤，鼻孔出血。既往史：无异常。体格检查：脸部多处骨折。血压143／93mmHg，格拉斯哥（Glasgow）昏迷指数3。其他检查：X线片和CT示多处脸部骨折伴基底蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿伴脑水肿、颈椎枕骨髁骨折，C2旋转半脱位伴韧带损伤。尿毒理学筛检：苯丙胺阳性、可卡因代谢物阳性。血培养和初次伤口培养阴性。中段尿培养粪肠球菌生长。二次清创术后伤口培养检出大肠杆菌；4天后伤口培养查见大肠杆菌伴鳞质真菌生长。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果：白细胞计数（WBC）14.3×109／L、血细胞比容（Hct）43%，血液乙醇（ETOH）浓度2.22（g／L）。

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者WBC增高，血液ALC高浓度符合酒后驾车，尿液药物筛选苯丙胺和可卡因代谢物阳性，中段尿培养粪肠球菌生长，二次清创术后伤口培养检出大肠杆菌。4天后伤口培养大肠杆菌伴鳞质真菌生长。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患者WBC增高、尿液和伤口细菌与真菌培养阳性提示为细菌和真菌感染。患者摄入大量的乙醇，并滥用可卡因和苯丙胺药物，更易造成混合感染。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是鳞质真菌感染引起坏死性筋膜炎。鳞质真菌是1979年Mirsa首次描述的一种新属种，属于毛真菌目毛真菌科。鉴别鳞质真菌的关键是孢子。与其他接合菌属相同，是一种快速生长的真菌，有丛毛，白色，可变为棕灰色，从血培养底部看呈黄色。鳞质真菌和瓶霉在培养基质上具有相似的生长特征，因此，需刺激孢子囊形成来做鉴别。Eills和Padhye发明了孢子诱导技术，利用含1%水的琼脂诱导孢子。目前改良方法为琼脂浮选法。将真菌生长良好的平板上琼脂块漂浮在20ml加有5～6滴10%无菌酵母提取液无菌双蒸水中，在37℃中诱导7～10天。观察在琼脂块上生长的鳞质真菌形态学和孢囊柄特征，其孢子梗和足细胞类似曲真菌的接合菌丝和假根，且其孢囊柄为椭圆、透明、细胞壁光滑的单细胞型。

坏死性筋膜炎是细菌或真菌严重感染引起的浅筋膜和皮下组织的迅速坏死，可导致多器官衰竭或死亡。迅速诊断，早期彻底清创术和抗生素治疗是避免死亡的重要措施。

（郑冰 顾怡 应春妹）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：275-276
出版：人民卫生出版社