60岁男性，发热、寒战、干咳、盗汗和头痛三周。有肾移植史，糖尿病、高血压。曾用抗病毒药物治疗，目前行免疫抑制剂治疗。背部皮肤有溃疡性病灶，且病灶组织细菌培养阴性，真菌培养组织胞质菌阳性。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，60岁。症状：发热、寒战、干咳、盗汗和头痛三周。3天前，左上背中央1～2mm处有一个0.6cm红色丘疹。既往史：有肾移植史，糖尿病、高血压。药物史：曾用抗病毒药物治疗，目前行免疫抑制剂治疗。体格检查：体温38.3℃，脉搏91次／分，呼吸20次／分，血压142／70mmHg，背部皮肤有溃疡性病灶。其他检查：胸部X线和腹部超声波检查无异常，头部CT和磁共振（MRI）检查示颅内无急性病变或肿块。背部溃疡性皮肤病灶活检显微检查见细胞内真菌。骨髓活检发现肉芽肿，组织细胞内有酵母菌。脑脊液细菌培养、真菌培养、性病研究实验室抗原（VDRL）、隐球菌抗原、EB病毒、巨细胞病毒、人类呼吸道合胞病毒均阴性。血细菌培养阴性，真菌血培养组织胞质菌阳性；BK病毒、细小病毒B19、巨细胞病毒PP65抗原均阴性。背部病灶组织细菌培养阴性，真菌培养组织胞质菌阳性。鼻腔分泌物流感A、流感B抗原均阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。丙肝病毒抗体、乙肝表面抗原抗体、抗皮炎芽生菌抗体、抗孢子球菌素抗体、抗组织胞质菌菌丝抗体、抗组织胞质菌酵母菌抗体均为阴性；甲肝病毒抗体阳性。尿液常规分析：尿葡萄糖（GLU）阳性，其他均阴性。脑脊液真菌和细菌培养均阴性。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）减低；碱性磷酸酶（ALP）、γ‐谷氨酰转肽酶（GGT）和乳酸脱氢酶（LD）增高；尿GLU阳性；脑脊液和尿组织胞质菌抗原（HISTOAG U）阳性；血液和背部病灶组织分离到组织胞质菌。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患者有糖尿病和高血压、继发终末期肾病，曾行肾移植手术，使用免疫抑制剂，故尿GLU阳性。免疫抑制治疗最可能致骨髓抑制和全血细胞减低，故WBC、PLT减低。WBC减低则易发感染，免疫抑制患者因循环抗体浓度减低致血清抗体检测假阴性，故需直接检测可疑的生物特异性抗原。患者脑脊液组织胞质菌培养为阴性，而脑脊液和尿液组织胞质菌抗原试验阳性仍可鉴定患者感染的原因。虽然，85%播散性组织胞质菌病血培养阳性，但只有50%患者脑脊液培养为中枢系统组织胞质菌病；此时，脑脊液培养阴性，而血培养却为阳性。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是播散性组织胞质病。患者细菌培养阴性及对万古霉素治疗无反应减低了细菌感染的可能性。患者免疫抑制治疗史，背部病灶和骨髓酵母菌形态学鉴定阳性，脑脊液和尿液标本组织胞质菌抗原试验阳性，血液和组织真菌培养阳性与播散性组织胞质菌的诊断相一致。

（郑冰 顾怡 应春妹）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：276-279
出版：人民卫生出版社