36岁男性，气促，左侧胸痛、平躺时加重，发热、排痰性咳嗽、全身肌无力、体重减轻5kg。7年前，诊断为人免疫缺陷病毒（HIV）感染。患者临床症状、影像学检查、实验室检查均符合肺部感染。BALF镜检提示肺部小孢子虫感染。最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，36岁，同性恋者。症状：气促，左侧胸痛、平躺时加重，发热、排痰性咳嗽、全身肌无力、体重减轻5kg。1个月前，因持续性排痰咳嗽和发热住外院治疗，期间行支气管镜检排除卡氏肺囊虫肺炎（PCP）和肺结核病。因疑PCP感染，用伯氨喹和克林霉素治疗。既往史：7年前，诊断为人免疫缺陷病毒（HIV）感染，之后，间歇性服用抗反转录病毒药物。有十二指肠组织胞质菌病史、直肠湿疣史及细小病毒B19感染史，后者致贫血常输血治疗。药物史：头孢菌素类过敏。体格检查：体温38.1℃、血压128／74mmHg、心率110次／分。恶病质，轻度焦虑。头‐耳‐眼‐鼻‐喉试验（HEENT）示轻度双颞消耗。部分小淋巴结肿大。无口炎。轻度心动过速。双肺清音。腹软、无触痛、无腹胀、肠鸣音正常。四肢无杵样变、发绀或水肿。其他检查：纤维光学支气管镜检取肺泡灌洗液（BALF），经革兰染色和改良三色染色，光镜放大1000倍下见小孢子虫孢子。电镜示典型小孢子虫孢子横截面。脾脏B超检查正常。腹部CT示轻度肝大，双肾正常。胸部X片示左后基底部及心后浸润。胸部CT示少量心包积液、无纵隔及肺门淋巴结肿大、双肺下叶片状硬化呈毛玻璃样，未见破坏性骨损。BALF、骨髓、血培养病毒、细菌、真菌均阴性。血清学检查芽生霉素、球孢菌素、曲真菌素抗体均阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果如下（表1）。

表1 主要实验室检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）、CD4＋T细胞计数（CD4＋T）显著减低，人类免疫缺陷型病毒1型核糖核酸（HIV‐1RNA）明显增高。支气管肺泡灌洗液（BALF）经光镜及电镜检查均发现小孢子虫孢子。

（2）如何解释这些异常结果？

答：患者临床症状、影像学检查、实验室检查均符合肺部感染。显著贫血考虑为继发于细小病毒感染的慢性贫血。BALF镜检提示肺部小孢子虫感染。CD4＋T显著减低，HIV‐1RNA明显增高提示人类免疫缺陷病毒（HIV）大量复制，入侵破坏CD4淋巴细胞。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是HIV感染并发肺小孢子虫病。小孢子虫为专性真核细胞内寄生的原虫，属微孢子门。微孢子门的150个属中已发现有8个（Brachiola、Enterocytozoon，Encephalitozoon、Nosema、Pleistophora、Septata、Trachipleistophora和Vittaforma）可引起人类小孢子虫病。不同种别的小孢子虫可产生大小不一、对环境有抵抗力的孢子。小孢子虫有独特的细胞器、极管或极丝，后者常卷曲在孢子中，可通过透射电镜观察到。这些有抵抗力的孢子就是小孢子虫的感染体，通过极管将孢原质注入宿主细胞。感染人类的小孢子虫孢子大小约1～4μm，可作为诊断该病原体的特征之一。人类小孢子虫病的感染途径尚未阐明，研究表明感染动物通过粪便、尿液、呼吸道分泌物将小孢子虫释放到环境中，但尚不明确人类是通过人与人之间接触、外界环境、其他哺乳动物或昆虫感染小孢子虫。

（陈小颖 顾怡 应春妹）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：281-284
出版：人民卫生出版社