对于养老院（NH）的居住者，临床指南推荐7.5%～9.0%不太严格的血红蛋白A1c（HbA1c）降低指标，同时避免使用胰岛素等低血糖风险较高的药物。既往对社区老年人的研究表明，过度强化的血糖治疗可能比较常见。然而，对NH居住者中2型糖尿病（T2DM）患者目前的血糖治疗实践了解甚少。2020年6月，发表在《J Gen Intern Med》的一项回顾性队列研究，揭开了新近入住NH的老年人血糖过度治疗和治疗不足情况。

目的：本研究的目的是确定新近入住NH的老年人血糖过度治疗（定义为使用胰岛素，HbA1c＜6.5%）和血糖治疗不足（定义为非降糖药物，HbA1c≥8.5%）的发生率。

方法：2013年1月1日至2015年12月31日，研究者对65岁以上患有T2DM的退伍军人事务（VA）养老院居住者进行了一项回顾性队列研究。糖尿病定义为在入住NH前一年，HbA1c＞6.5%或使用降糖药物（GLM）。排除入住NH期间ICD编码的1型糖尿病、住院时间（LOS）＜30天、临终关怀或在没有HbA1c测量的居住者。根据HbA1c指数日期使用的降糖药物（GLM），研究者确定了入住NH期间首个HbA1c日期（HbA1c指数日期），并将NH居住者分为五个相互排斥的类别：（1）非降糖药物，（2）使用二甲双胍，不使用任何其他GLMs，（3）在任何联合用药中使用其他口服GLMs（但不使用胰岛素），（4）使用任何短效胰岛素（联合口服GLMs或单独使用，但不使用长效胰岛素），（5）使用任何长效胰岛素。研究者将任何使用胰岛素的可能过度治疗定义为HbA1c＜6.5，而未使用GLM的可能治疗不足定义为HbA1c≥8.5。这项研究得到了加州大学旧金山分校人类研究委员会（University of California, San Francisco Committee on Human Research）的审查和批准。

结果：研究者确定了5471例符合纳入和排除标准的VA NH居住者。平均年龄74.5岁，均为男性，54%的NH LOS＞90天。研究队列有很高的共病负担（平均Charlson共病指数为6），大多数都依赖于日常生活的一些活动。62%的居住者在入住NH后30天内出现HbA1c指数。7%的居住者单用二甲双胍，9%的居住者口服不含胰岛素的GLMs，12%的居住者使用不含长效胰岛素的短效胰岛素，46%的居住者使用长效胰岛素（单独使用或与短效胰岛素或口服GLMs联合使用）。HbA1c＜6.5%的居住者中，38%（762/1998）的居住者正在接受胰岛素治疗，所有使用胰岛素治疗的患者中，55%（1717/3137）的患者A1c＜7.5%。5471例NH居住者中，762例（14%）符合可能过度治疗的标准，76例（1.4%）符合可能治疗不足的标准。

讨论：在一个全国性的VA NH居住者样本中，研究者发现14%的人在接受胰岛素治疗时，可能存在HbA1c＜6.5的过度治疗。没有使用GLMs时，更低比例的NH居住者（1.4%）可能存在治疗不足，HbA1c≥8.5%。考虑到队列中62%的AbA1c指数发生在入住NH后30天内，研究结果反映了这样一个事实：当老年人更健康时，血糖治疗较为合适，当老年人变得较虚弱并过渡到NH时，社区居住可能变得不合适。因此，血糖过度治疗在新近入住NH的居住者中似乎很常见，这表明入住NH可能是重新评估和减少血糖治疗的恰当时机。

本研究发现，血糖过度治疗在NH居住者中很常见，这些居住者通常在HbA1c水平低于NH居住者推荐靶向水平的情况下使用胰岛素。鉴于NH居住者较高的低血糖负荷，本研究结果表明，着重于降低NH居住者GLMs的去强化干预措施可能产生较高获益，并潜在降低低血糖发生率。

（选题审校：刘天碧 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
J Gen Intern Med. 2020 Jun;35(6):1900-1902.
Glycemic Over- and Undertreatment in VA Nursing Home Residents with Type 2 Diabetes: a Retrospective Cohort Study
https://doi.org/10.1007/s11606-019-05479-5