母女二人突发（进行性发展）高热、畏寒、咳嗽、疲倦及肌痛1天。女儿伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。女儿胸X片示双侧肺浸润、实变，提示肺炎。女儿痰血性、显微镜检查见许多卵形、圆形革兰阴性小杆菌，两极染色，呈典型闭合回形针外观的鼠疫耶尔森菌。原来是人际传播的烈性传染病。

1﹒临床病史

患者：母亲，36岁；女儿，8岁。症状：母女俩突发（进行性发展）高热、畏寒、咳嗽、疲倦及肌痛1天。女儿伴恶心、呕吐、腹痛及腹泻。既往史：无特殊异常。体格检查：体温，母亲39.3℃，女儿39.9℃。女儿伴肺部喘鸣音及下肢发绀。其他检查：女儿胸X片示双侧肺浸润、实变，提示肺炎。女儿痰血性、显微镜检查见许多卵形、圆形革兰阴性小杆菌，两极染色，呈典型闭合回形针外观的鼠疫耶尔森菌。

2﹒检验结果

实验室检验结果见表1。女儿血涂片检查：中性粒细胞核左移。

表1 实验室检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者（儿）哪几项检验结果明显异常？

答：患者（儿）白细胞计数（WBC）增高，中性粒细胞计数（N）增多并伴核左移；女儿血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（Fg）减低，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长。女儿痰血性，显微镜检查见许多卵形、圆形革兰阴性小杆菌，两极染色，呈典型闭合回形针外观的鼠疫耶尔森菌。

（2）如何解释异常结果？

答：女儿血痰、镜下所见典型染色细菌高度提示鼠疫耶尔森菌。鼠疫耶尔森菌是一种卵形革兰阴性小杆菌，呈典型两极浓染，似闭合回形针。细菌感染导致WBC增高，中性粒细胞增多伴核左移。PLT减低、PT、APTT延长和低Fg血症提示细菌感染所致凝血功能异常。

（3）患者（儿）最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是吸入鼠疫耶尔森菌导致的肺鼠疫。肺鼠疫常由吸入感染性飞沫或雾化的鼠疫菌引起，也可继发于腺鼠疫或败血症鼠疫。肺鼠疫为人际传播，典型表现为急性高热、畏寒、不适和肌痛。患者常表现为排痰性咳嗽、胸痛及加重的呼吸困难。咯血是经典症状之一。X线胸片常示双侧浸润与实变。可伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。

（4）要确认诊断，需做哪些实验室检查？

答：诊断鼠疫须实验室涂片镜检或培养鉴定鼠疫耶尔森菌，临床标本包括血液、淋巴结、痰、脑脊液等。鼠疫耶尔森菌是一种卵形、两极浓染、闭合回形针样的革兰阴性小杆菌。Wayson和Wright染色可增强两极浓染。此菌可接种于普通培养基，室温生长良好。若37℃孵育则生长缓慢，24小时未见菌落生长。典型的铸铜样或煎蛋样菌落分别见于48小时和72小时。生化反应不活跃，过氧化氢酶阳性，氧化酶和尿素酶皆阴性。

根据疾病预防控制中心（CDC）规定，可疑、假定、确诊鼠疫感染的实验室诊断标准为：①可疑病例：患者有鼠疫临床表现，并且采集标本涂片镜检发现鼠疫杆菌；②假定或确诊病例：常须公共卫生实验室确定。假定鼠疫感染：免疫荧光染色检测到鼠疫耶尔森菌F1抗原，或F1抗体滴度大于1∶10。确诊鼠疫感染：包括分离培养基的噬菌体溶解现象和2份阳性血清F1抗体滴度相差4倍以上，或单份血清F1抗体滴度大于1∶128，且患者既往无鼠疫杆菌接触史。

（陈小颖 顾怡 应春妹）

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：287-289
出版：人民卫生出版社