81岁老爷爷，因“发热1周”入院，乙肝六项均为阴性，肝穿刺病理提示为炎症性病变。如何对该患者进行诊断治疗？

【病例介绍】

患者男性，81岁，因“发热1周”于2014年4月17日入院。患者发热无明显诱因，不伴有其他临床症状，自服清开灵颗粒后仍感发热。3天前急诊科体温最高38.8℃，血白细胞11×109/L，中性粒细胞91.8%；血沉36mm/第一小时；降钙素原59.66ng/ml；CRP 236mg/L；胸部CT平扫示左上肺背段小片状高密度影，考虑为感染；腹部CT平扫示有肝脏囊腺瘤（图1）。予以头孢曲松钠2g每日1次抗感染，拟诊“发热待查：肺部感染？”收入院。

图1 腹部CT平扫（2014年4月14日）：肝脏囊腺瘤

既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病病史。

入院时查体：T 37.7℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 130/65mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心率78次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，墨菲征阴性，无肝区叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞12×109/L↑，中性粒细胞74.8%↑。

尿常规及大便常规正常。

甲流病毒A型流感及B型流感均为阴性。

CRP 123mg/L↑；降钙素原6.04ng/ml↑。

血生化：总蛋白54.2g/L，白蛋白28.6g/L↓，肾功能、心肌酶谱、电解质均正常。

凝血功能：PT 13.5秒，APTT 38.7秒，Fbg 5.82g/L↑，D-二聚体3.6mg/L。

肿瘤标志物正常。

乙肝六项均为阴性。

治疗经过：予以美罗培南+莫西沙星抗感染及对症支持治疗，患者体温升高，最高体温达38.8℃。

4月23日复查血白细胞15.24×109/L，中性粒细胞85.3%；CRP：91.70mg/L；降钙素原0.29ng/ml；尿本-周蛋白阴性；抗核抗体、抗双链DNA阴性，ANA谱3～14项全阴性；抗“O”、类风湿因子正常；免疫球蛋白+补体正常；HIV抗体阴性；咽拭子真菌涂片检查未检见真菌；咽拭子细菌涂片革兰染色示见真菌孢子；血培养阴性；TORCH：巨细胞病毒IgG 1.8947↑，单纯疱疹病毒IgG 3.6854↑，巨细胞病毒IgM、单纯疱疹病毒IgM、风疹病毒IgG和IgM、弓形虫IgG和IgM均正常；抗EB病毒：抗EB病毒衣壳抗体IgG 4.73，EB病毒核抗原抗体IgG 3.60，抗EB病毒衣壳抗体IgM、抗EB病毒衣抗体IgA、抗EB病毒早期抗体IgG均为阴性。将抗生素换为替考拉宁+头孢哌酮舒巴坦钠，但患者仍有发热，最高体温达40.4℃，无寒战等其他症状。

4月24日复查胸部+全腹部CT平扫示：①左上肺后段小片状高密度影，对比2014年4月14日老片变化不大；②双侧胸腔少许积液，右肺下叶轻度膨胀不全，对比老片积液有所增加；③肝右叶前段包膜下、肝左叶低密度影，对比2014年4月14日老片病灶有所增大（图2）；④肝内多发囊肿；⑤胆囊内多发结石；⑥双肾多发囊肿；⑦十二指肠憩室可能。上腹部彩超示肝内异常回声，性质待定，大小为7.4cm×5.4cm高回声团；肝囊肿，胆囊结石，胰腺、脾脏未见异常。因复查CT及彩超提示肝脏有一占位，不能排除肝脓肿可能，加用甲硝唑抗感染。

图2 腹部CT平扫（2014年4月24日）肝占位性病变（7.4cm×5.4cm），不能排除肝脓肿

4月27日患者体温降至正常，4月30日复查血常规示WBC 7.32×109/L，N正常；CRP 23.20mg/L；血沉48mm/h；上腹部彩超示肝区占位大小为7.3cm×3.8cm，且为低回声区。继续头孢哌酮钠舒巴坦钠+替考拉宁+甲硝唑抗感染。

5月6日上腹部MRI平扫示：①肝右叶前段包膜下异常信号（图3）；②肝左外叶多发异常信号；③肝内多发囊肿；④胆囊内多发结石；⑤双肾多发囊肿。复查上腹部彩超示肝区占位大小为5.7cm×3.5cm，且为低回声区。因患者1周未发热，且替考拉宁及甲硝唑使用近半个月，故试停用替考拉宁+甲硝唑抗感染。仅予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。

图3 上腹部MRI平扫（T1加权像）（2014年5月6日）
肝右叶前段包膜下异常信号；肝左外叶多发异常信号

为明确患者发热的病因及肝脏占位的性质，5月8日在B超室行肝脏穿刺活检术。穿刺液需氧菌培养阴性。肝穿刺活检病理示：（肝右叶穿刺、肝右叶组织）炎症性病变。

5月8日晚上开始又出现低热，后体温渐升高，最高体温达39.2℃，将抗生素换为头孢呋辛钠+甲硝唑，5月9日晚患者体温降至正常，并未再出现发热。定期复查肝脏彩超提示肝右叶占位逐渐缩小，5月26日开始将静脉用头孢呋辛钠+甲硝唑改为口服头孢呋辛钠片+甲硝唑，6月10日复查肝脏彩超未见低回声光团，血常规及肝、肾功能正常，CRP及降钙素原正常。

诊断：细菌性肝脓肿。

在整个诊疗过程中需与原发性肝癌、阿米巴性肝脓肿相鉴别。因是老年男性，有发热，乙肝六项均为阴性，肝穿刺病理提示为炎症性病变，既往无阿米巴肠炎、解脓血便等病史，无腹胀、腹痛、腹泻，且经抗感染治疗后患者体温正常，肝脏占位缩小，治疗有效，说明为感染性病灶。可排除原发性肝癌和阿米巴性肝脓肿。

【病例讨论】

细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscesses，PLA）是由致病菌侵入肝脏而引发的肝脏继发性感染。细菌性肝脓肿的发病以青年人为主，近几年其发病年龄有升高趋势，20世纪50～60年代平均发病年龄为41.2岁［1］，20世纪80～90年代其发病年龄为47.3岁［2］，而2012年卜晓芬在对180例细菌性肝脓肿进行分析后发现其平均患病年龄在（58.04±14.78）岁［3］。而本病例的发病年龄为82岁，明显高于平均患病年龄，故高龄患者虽然发病率低，但仍应警惕有患细菌性肝脓肿的可能。

典型的细菌性肝脓肿是以寒战、高热、右上腹痛为主要表现，可伴有黄疸、咳嗽、胸闷、胸痛、乏力、食欲不振等非特异表现，体征上主要有右上腹压痛或叩击痛。卜晓芬［3］等发现以发热为主要表现的占96.1%，而右上腹痛及右上腹压痛或叩击痛者则仅占30%～35%，发生率较低。而在老年患者中，腹痛的症状及右上腹压痛、叩击痛的发生率则更低，其原因可能为患者就诊时常为疾病的早期，其早期脓肿较小或脓肿位于肝叶深部，未触及肝包膜，故症状缺乏特异性；以及现在抗生素的早期广泛应用使病程延缓发展；另患者年老、反应迟钝或合并糖尿病、高血压等多种基础疾病可导致痛觉、不适感等表现不明显。本病例患者的临床表现就非常不典型，仅有发热，而无腹痛等其他不适，且无右上腹压痛及叩击痛等体征。故如高龄患者出现发热，即使无右上腹痛，仍应警惕有细菌性肝脓肿的可能。

细菌性肝脓肿的常见细菌有肺炎克雷伯菌、链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌等［4］，曹锋等［5］对85例老年细菌性肝脓肿的临床特点进行分析后发现，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最多见，其次为厌氧菌、铜绿假单胞菌。而且血液、胆汁及脓液细菌培养阳性率低，可能与穿刺前使用抗生素有关，另外可能与未行厌氧菌培养有关。本病例血培养及肝穿刺液培养均为阴性，但因当时条件有限未行厌氧菌培养，不能排除有厌氧菌感染或合并厌氧菌感染的可能，且该患者在治疗过程中，加用甲硝唑治疗有效，也说明有厌氧菌感染或合并厌氧菌感染的可能。

影像学技术主要包括超声、电子计算机体层扫描（computerized tomography，CT）和核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），它们在肝脓肿的诊断和鉴别诊断中各有优劣。超声可以对肝脓肿进行定位和定性诊断，既可以观察脓肿形态、位置、大小、数量、液化和分隔情况以及脓肿周边有无重要血管结构，还可以实时及重复检查。而CT的敏感性比超声更高，可达98%，CT平扫肝内低密度占位，以圆形或椭圆形为主，病灶边缘多不清楚，其中心区域可出现更低密度影，提示脓肿区液化坏死；增强扫描时90%肝脓肿壁明显强化，脓腔及周围水肿无强化，呈不同密度的环形强化带，即呈环征（也称“环靶征”）［6］，另外花瓣征和簇形征以及胆道间接征象有助于诊断不典型肝脓肿。MRI诊断肝脓肿的敏感性不如CT和超声，但可作为辅助分析的一种方法。近年来，不典型临床表现的患者逐渐增多，尤其是老年患者，而且影像学的表现也常不典型，容易造成误诊，经皮肝穿刺有利于明确诊断。本病例的影像学均不典型，考虑可能为病变早期，结合了彩超、CT及MRI，并进一步行肝脏穿刺术病理提示炎症性病变，最终使诊断得以明确。

目前肝脓肿的治疗方法主要包括内科治疗、经皮肝脓肿穿刺引流和手术治疗。内科治疗一般适用于3cm以下的小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者，也可作为肝脓肿穿刺引流和手术治疗的辅助治疗。除一般的全身营养支持治疗外，可根据经验选用抗生素。抗生素的应用应强调早期、联合、足量原则。尽可能选择能同时覆盖革兰阳性和革兰阴性的广谱抗生素，如三代头孢或喹诺酮类，不应由低级到高级，否则一旦感染进展，往往会给下一步治疗带来麻烦，并且耽误病情。因其常常合并厌氧菌感染，故治疗上应常规联合抗厌氧菌药物治疗。对于肝脓肿直径在3～5cm，尤其是单个脓肿者，可在CT或超声引导下做穿刺或置管引流。而其他的则应手术治疗，手术包括有手术脓肿切开引流和肝部分切除术；手术引流的并发症及死亡率均较高。对于反复发作的慢性脓肿，已经形成与脓肿相通的窦道者，肝内胆管结石反复发作引起肝脓肿伴肝组织萎缩，或是较大脓肿位置靠近边缘有随时破溃者可考虑行部分肝切除。而对于老年患者一般选用在积极抗感染的基础上应用超声引导下经皮肝穿刺引流治疗，并注意加强支持治疗。本病例在超声下一直未见明显脓腔形成，可能是属于早期尚未液化者，于是使用内科保守抗感染治疗，而且联合使用广谱抗生素+甲硝唑治疗一个月以上才在肝脏彩超上见肝脏占位逐渐缩小至无，治疗效果明显，患者痊愈出院。

【专家点评】

刘焕兵（南昌大学第一附属医院 教授）

这是一例症状、体征及影像学均不典型的细菌性肝脓肿病例。

我们都知道，细菌性肝脓肿常见于中青年患者，老年患者相对少见，但随着人口老龄化，老年患者越来越多，而老年患者大多数症状不典型，有的老年患者仅以发热为主要症状，就如本病例，这就容易造成诊治的延误，因而在老年高龄患者中仍不能忽略此病的可能。

因其症状、体征均可能不典型，故影像学检查就成为重要的辅助检查，彩超、CT及MRI各有优缺，在诊断和治疗过程中疗效的评估上可以相辅相成，大大提高诊断率及评估效果，必要时行肝穿刺，更可以使诊断得以明确。

在治疗上，老年患者更倾向于内科保守治疗，如存在有脓腔，则可在CT或超声引导下经皮肝穿刺抽出脓液。而抗生素的选择上应选择有效广谱抗生素，并联合使用甲硝唑抗厌氧菌，并随时复查超声，视脓肿的变化适当调整，直到治愈。

参考文献

1.杨春明，周俊元.细菌性肝脓肿130例临床分析和诊治探讨.中华内科杂志，1963，11：872-876.
2.李景南，钱家鸣.48例细菌性肝脓肿临床分析.中国医学科学院学报，1999，21（1）：71-74.
3.卜晓芬，刘丽娜.180例细菌性肝脓肿临床特点分析.大连医科大学2012硕士毕业论文.
4.Pang TC，Fung T，Samra J，et al.Pyogenic liver abscess：An audit of 10 years’experience.World JGastroenterol，2011，17（12）：1622-1630.
5.曹锋，李非，刘强，等.85例老年细菌性肝脓肿的临床特点分析.实用老年医学，2012，26（2）：131-134.
6.王立章，吴凡，朱文军.细菌性肝脓肿38例的CT特殊及其诊断价值.江苏医药，2014，40（8）：930-933.

龚燕锋　刘焕兵

（环球医学编辑：常路）

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
页码：398-402
出版：人民卫生出版社