53岁男性，8天前从国外归家，反复发热、寒战，肌肉疼痛不适一周，伴周期性头痛和间歇性上腹痛。血涂片查找到疟原虫。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，53岁。症状：反复发热、寒战，肌肉疼痛不适一周，伴周期性头痛和间歇性上腹痛。从疟疾流行区返回8天。既往史：无特殊异常。体格检查：体温39.2℃，轻度黄疸，肝脾未及。其他检查：外周血涂片见红细胞内含多个疟疾环状体，部分红细胞内见香蕉状配子体；红细胞大小相对一致，未见薛氏点，受累红细胞百分比较高。

2﹒检验结果

实验室主要检验结果见表1。尿血红蛋白阳性。

表1 实验室主要检验结果

3﹒问题与解答：

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）减低。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TB）显著增高，尿血红蛋白阳性，外周血涂片上见红细胞内含有多个疟疾环状体，部分红细胞内可见香蕉状配子体。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：血涂片查找到疟原虫可确证为疟原虫感染，疟疾可导致明显的出血和凝血失衡，表现为贫血、PLT减低和高胆红素血症，血尿和红细胞溶解后可发生血红蛋白尿。ALT和AST增高提示肝功能异常。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是恶性疟原虫感染。患者从疟疾流行区返回后反复发热、寒战、不适、黄疸和出汗，首要考虑疟疾。疟疾流行于世界多地，常完整的旅游史对建立疟疾感染很有帮助。疟原虫感染主要见于印度次大陆、东南亚、非洲和中南美洲。对于可疑患者，强烈推荐薄血膜法和厚血膜法检查疟原虫。

有4种类型疟原虫会导致人类发生疟疾。卵形疟原虫和间日疟原虫可导致红细胞体积变大，并且在红细胞胞质中可见薛氏点（粗大红色颗粒）。三日疟原虫和恶性疟原虫不会导致红细胞体积变大，也不会产生薛氏点，两者的鉴别可根据外周血涂片是否可见香蕉状配子体（仅见于恶性疟原虫）及受累红细胞百分比（＞10%为恶性疟原虫，＜0.5%为三日疟原虫）。本患者红细胞大小相对一致，未见薛氏点，受累红细胞百分比较高，均提示为恶性疟原虫感染。

（顾怡 沈薇 应春妹）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：301-303
出版：人民卫生出版社