66岁女性，5～6周前曾到森林中徒步旅行，左臂上有小范围皮疹，但未觉有特殊昆虫叮咬。主诉有发热，寒战4周，伴夜间盗汗，尿暗橙色。外周血涂片查见红细胞内巴贝西虫与巴贝西虫四分体。罪魁祸首原来是小小的“它”。

1﹒临床病史

患者：女性，66岁。症状：主诉有发热，寒战4周，伴夜间盗汗，尿暗橙色。曾服用头孢氨苄与吲哚美辛治疗左大腿血栓性静脉炎。近期用2倍剂量头孢曲松钠治疗，体温仍达40℃，因有溶血性贫血而给予红细胞输血，转入本院后使用的药物有对乙酰氨基酚、肝素、硫酸铁、泼尼松，多种维生素。5～6周前曾到森林中徒步旅行，左臂上有小范围皮疹，但未觉有特殊昆虫叮咬。既往史：6年前，因良性胰腺囊腺瘤行脾切除术与局部胰腺切除术。吸烟40年，每天半包，不喝酒，有一只宠物猫，无人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的危险因素。家族史：无特殊异常。体格检查：体温37.3℃，脉搏74次／分，呼吸20次／分，血压108／50mmHg。结膜苍白，巩膜模糊，无明显黄疸。肝界不大、无皮疹。

2﹒检验结果

主要实验室检验结果见表1。其他检查：尿液暗橙色，尿红细胞阳性，尿胆红素（BIL）阴性；血液冷凝集素（CA）、抗Sm抗体（anti‐Sm）、抗单链DNA抗体（anti‐ssDNA）、莱姆病抗体（lyme disease Ab）均阴性，直接抗球蛋白试验（DAT）显示抗‐IgG“＋＋”与抗‐C3“＋”均为阳性，血细菌培养阴性；外周血涂片见红细胞内巴贝西虫（B﹒microti）与巴贝西虫四分体。

表1 实验室主要检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者实验室检验明显异常的有红细胞计数（RBC）、血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）明显减低，网织红细胞计数（Ret）、红细胞沉降率（ESR）、乳酸脱氢酶（LD）、C反应蛋白（CRP）、抗核抗体（ANA）效价明显增高，结合珠蛋白（Hp）略减低；血液中抗‐IgG阳性（＋＋）、抗‐C3阳性（＋）。尿液色深，尿红细胞阳性，外周血涂片结果：查见红细胞内巴贝西虫与巴贝西虫四分体。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患者有发热，RBC、Hb、Hct明显减低，而Ret、ESR、LD明显增高及Hp略减低，ANA效价增高等均符合自身免疫性溶血性贫血，但后者的鉴别诊断可包括肿瘤、药物反应、风湿病、葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺乏症、溶血性输血反应与感染等。

患者无新生肿瘤方面的证据。患者接受过多种药物治疗，包括头孢氨苄与头孢曲松钠，而后者可引起免疫性溶血。在风湿病中，系统性红斑狼疮（SLE）与溶血关系较密切，但患者抗核抗体效价仅增高到1∶320，且抗‐Sm抗体、抗‐dsDNA均为阴性。患者无葡萄糖‐6‐磷酸脱氢酶缺乏病史，且最近接受了红细胞输血。溶血性贫血检验，DAT表明抗‐IgG阳性（＋＋）与抗‐C3阳性（＋）。细菌、病毒或原虫等病原微生物的感染可引起溶血性贫血。与溶血有关的细菌有大肠埃希菌、结核分枝杆菌、产气荚膜梭菌和肺炎支原体。大肠埃希菌与溶血性尿毒症（HUS）和血小板计数（PLT）减低症有关，但本患者无血小板减低与肾脏损伤。此外，患者白细胞计数正常、血细菌培养阴性均表明细菌感染与其症状无关。可引起溶血性贫血的病毒有甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）和EB病毒（EBV）。原虫有疟原虫与巴贝西虫。疟疾是全球最常见的造成溶血的原虫感染疾病，但患者并未去过流行区。

患者外周血涂片检查提供了我们一种缩小鉴别诊断范围的检验手段。患者白细胞计数、分类和形态均正常。此外，还观察到大量的未见破碎的血小板。然而，在血涂片中发现一些红细胞内含有嗜碱性颗粒、豪焦小体（H‐J小体）、帕彭海默氏小体和胞内寄生物。嗜碱性颗粒表明有核糖体沉淀，常出现在各种贫血中。豪周小体为细胞核残留物或DNA，常与脾切除有关。帕彭海默小体为铁沉积或线粒体残留。在红细胞内的寄生虫中，最常见的是疟原虫与巴贝西虫。患者外周血涂片，难以区分两者。但本患者病史中未去过疟疾流行区，排除疟原虫感染的可能。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：患者最可能的诊断是巴贝西虫病。巴贝西虫病是一种由巴贝西虫属寄生虫（如B﹒microti与B﹒divergens）感染引起的原虫病，通过蜱由动物传染给人，同时，也可通过输血传染。患者6周前曾经到森林中徒步旅行，左臂上曾有小范围皮疹，支持蜱咬伤感染病原体。

一般患者被蜱咬伤感染病原体，经1～6周后发病。从潜伏感染到暴发性溶血，其临床表现多样。死亡病例常与免疫功能不全与脾切除患者有关。巴贝西虫病寄生于红细胞内引起血管内溶血。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：因巴贝西虫在红细胞内感染，虫体的多形性使其与恶性疟原虫鉴别有时非常困难，而且血涂片镜检有时无法检出亚临床症状的巴贝西虫血症。对此，采用分子生物学方法如高灵敏度的巢式PCR技术进行检验，可确诊巴贝西虫感染。

（刘毅 方文娟）

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：316-319
出版：人民卫生出版社