刚坐下没多久，又想往厕所跑……当前，膀胱过度活动症（OAB）已成为困扰人们的一大顽疾，痴呆患者患OAB风险更是直线上升，高达普通人群的4倍。抗毒蕈碱药物是OAB的一线治疗药物，不过，痴呆老人服用抗毒蕈碱药物更容易发生不良反应，让医生们难以抉择。

2020年2月，发表在《Journal of General Internal Medicine》的一项回顾性研究显示，对于该类人群的治疗，与选择性抗毒蕈碱药物相比，非选择性抗毒蕈碱药物的死亡风险增加高达50%，选择性抗毒蕈碱药物或是明智的选择。

抗毒蕈碱药物治疗OAB虽有效 但痴呆患者易受伤

膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿等症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，严重影响患者的日常生活。

抗毒蕈碱药物是OAB的一线治疗药物，可阻断毒蕈碱受体，并抑制无意识的逼尿肌收缩，从而减少尿急症状。尽管抗毒蕈碱药物都可有效控制膀胱收缩，但因不同药物作用的受体亚型不同，穿透血脑屏障的能力也有差异，导致安全性和耐受性有所不同。

奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺、非索罗定等，因对所有毒蕈碱受体（M1-M5）均具有亲和力，为非选择性抗毒蕈碱类药物；而其他药物，如索利那新、达非那新，只对M2 / M3受体（主要负责膀胱收缩）具有高亲和力，为选择性抗毒蕈碱药物。

此外，尽管选择性和非选择性药物疗效相当，但对于不良反应，选择性抗毒蕈碱药物可能比非选择性药物更具优势。根据现有证据，对M3的选择性结合力超过M1和M2受体或对两者结合力相当的抗毒蕈碱药物，CNS穿透受限，对OAB的治疗安全性和有效性均较好，同时降低老年人群认知相关的不良反应。

研究显示，有强抗胆碱能特性的药物，如抗毒蕈碱药物，与各类老年人群认知和其他不良反应相关，包括增加死亡风险。

痴呆合并OAB，是老年患者最常见的共患病。痴呆的病理因素多，导致尿失禁和OAB的发生风险比普通人群升高4倍，而更加惊人的是，高达90%的痴呆患者被泌尿问题所困扰。

尽管抗毒蕈碱药物对OAB有效，但包括抗毒蕈碱药物在内的强抗胆碱能药物，并不适用于痴呆患者。在痴呆患者中使用抗胆碱能药物，尤其需要谨慎，因为痴呆患者的胆碱能神经系统已经受损，发生进行性认知功能减退，因此，他们也更容易受到抗毒蕈碱药物的中枢性抗胆碱能不良反应的影响。但是，尚无研究评估抗毒蕈碱药物对老年痴呆患者的相对安全性。

痴呆合并OAB：非选择性抗毒蕈碱药物 死亡风险增加50%

发表在《Journal of General Internal Medicine》的该项研究，旨在检验研究者提出的假设是否正确，即在患有OAB的老年痴呆患者中，与选择性抗毒蕈碱药物相比，非选择性抗毒蕈碱药物增加死亡风险。

该项研究是在社区居住中的Medicare受益人中进行的一项回顾性队列研究，使用倾向评分匹配新使用药物的患者。纳入服用抗毒蕈碱药物的患有痴呆合并OAB的老人。

主要暴露为抗毒蕈碱药物，分为使用非选择性（奥昔布宁、托特罗定、曲司氯胺、非索罗定）和选择性药物（索利那新、达非那新）两类人群。

结局指标为服用抗毒蕈碱药物后180天内的全因死亡率。

使用Greedy 5→1匹配方法，对非选择性和选择性抗毒蕈碱药物新使用者进行倾向评分匹配。采用按配对进行分层的Cox比例风险模型，评估样本中使用非选择性vs选择性抗毒蕈碱药物患者的死亡风险。

该项研究共纳入16955名（77.6%）非选择性抗毒蕈碱药物使用者和4893名（22.4%）选择性抗毒蕈碱药物使用者。倾向得分匹配后，每组产生4862名患者。

在匹配队列中，非选择性抗毒蕈碱药物使用者180天未调整死亡率为2.6%（126），选择性抗毒蕈碱药物使用者为1.6%（78）（p＜0.01）。

采用按配对进行分层的Cox比例风险模型评价发现，与选择性抗毒蕈碱药物相比，非选择性抗毒蕈碱药物180天的死亡风险高50%（风险比（HR）1.50； 95%置信区间（CI）1.04～2.16）。在多项敏感性分析中，研究结果保持一致。

由此，作者得出，在痴呆合并OAB的老年患者中，使用非选择性抗毒蕈碱药物的死亡风险会增加50%。考虑到非选择性抗毒蕈碱药物的安全性问题，亟须优化其在老年痴呆合并OAB患者中的使用。

@临床医生：痴呆老人患上OAB 应尽量处方选择性抗毒蕈碱药物

上述研究发现，痴呆老人OAB的治疗，与选择性抗毒蕈碱药物相比，非选择性药物的死亡风险可增加50%，风险增加惊人。而且，在几项敏感性分析中，研究结果保持一致。

这一结果提示，对于痴呆老人OAB的治疗，临床医生应更多处方选择性抗毒蕈碱药物，而非非选择性药物。增加选择性药物患者的使用范围，有助改善痴呆的治疗效果。医生在处方任何非选择性抗毒蕈碱药物之前，应仔细检查患者的认知缺陷，也是改善抗毒蕈碱药物处方的方法之一。

此外，考虑到本研究中观察到全因死亡风险大幅增加，未来的研究应关注于特定原因死亡率以及其他与药物相关的发病率。

值得注意的是，该研究未评价死亡的具体原因。因此，需要开展更多的研究来阐明非选择性抗毒蕈碱药物造成合并OAB的老年痴呆患者死亡风险增加的具体机制。

（选题审校：王楚慧 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Journal of General Internal Medicine 35(1), February 2020
Risk of Mortality Associated with Non-selective Antimuscarinic medications in Older Adults with Dementia: a Retrospective Study
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32026255