13岁女孩，近4个月发热，体重减轻，食欲减退和腹部不适。骨髓（BM）穿刺检出杜氏利什曼原虫无鞭毛体。患儿最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患儿：女性，13岁。主诉：近4个月发热，体重减轻，食欲减退和腹部不适。既往史：无特殊异常。家族史：无特殊异常。体格检查：消瘦、发热，体温38.3℃，面色苍白，脾大伴轻微肝大。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。其他检查：骨髓穿刺涂片镜检查见细胞间存在许多杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）无鞭毛体。

表1 实验室部分检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患儿哪几项检验结果明显异常？

答：患儿白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）和清蛋白（A）均减低，总胆红素（TB）、非结合胆红素（UCB）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）均增高。骨髓（BM）穿刺检出杜氏利什曼原虫无鞭毛体。

（2）如何解释患儿这些异常的检验结果？

答：患儿白细胞、血红蛋白、红细胞平均体积和红细胞平均血红蛋白量的减低提示患儿有贫血，患儿贫血的可能原因是：脾功能亢进，吞噬能力加强，导致患儿血液中的白细胞、红细胞和血小板显著减低。总胆红素、非结合胆红素、天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶的增高，清蛋白的减低提示患儿出现肝功能异常伴低蛋白血症。杜氏利什曼原虫无鞭毛体常寄生于人体的肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，故骨髓穿刺液涂片中可查见杜氏利什曼原虫无鞭毛体。

（3）此患儿最可能的诊断是什么？

答：患儿最可能的诊断是内脏利什曼病。

杜氏利什曼原虫又称黑热病原虫，其生活史有前鞭毛体和无鞭毛体两个发育阶段，前鞭毛体出现在媒介白蛉体内与培养基中，而无鞭毛体出现在人与哺乳动物的肝、脾、骨髓、淋巴结等器官的巨噬细胞内，引起内脏利什曼病，又称黑热病。前鞭毛体长15～26μm，宽2～3μm，且有一根显著的鞭毛。无鞭毛体为2～4μm圆形或椭圆形，有一个较大的偏位细胞核，一根内化的鞭毛和一个杆状动基体（特殊的线粒体）。

患儿长时间持续发热4个月，伴有贫血、低蛋白血症、脾大、肝功能异常，与内脏利什曼病的症状十分相似，可初步推断为内脏利什曼病。骨髓穿刺液涂片中查见杜氏利什曼原虫无鞭毛体，可确诊患儿为杜氏利什曼原虫感染所致的内脏利什曼病。

（4）还有哪些实验室检查可用于诊断？

答：以下实验室检查可用于诊断：

1）病原学检查：

从患儿组织中查到杜氏利什曼原虫的无鞭毛体是诊断内脏利什曼病的可靠依据。常用的方法有：穿刺涂片检查、人工培养或动物接种法。当穿刺物中虫体少不易发现时，可将穿刺物接种到3N培养基中进行人工培养；或接种到敏感动物如地鼠、BALB／c小鼠等，较涂片法敏感，但需时较长。

2）免疫学诊断：

应用直接凝集试验、IFA、IHA、ELISA等检测患儿血清中的抗体；亦可用单克隆抗体‐抗原斑点试验检测循环抗原，具有高度的灵敏度和特异性。

3）分子生物学技术：

用PCR、DNA探针技术检测利什曼原虫的核酸物质，用于诊断利什曼病，灵敏度高，特异性强。

（刘毅 方文娟）

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：327-329
出版：人民卫生出版社