19岁女学生，全身肌肉疼痛5小时，最早出现于颈部，后逐渐感胸部及四肢疼痛，伴肢体乏力，查心肌酶谱进行性升高。该患者最终被确诊为……

【一般情况】

女，19岁，学生，汉族。

【主诉】

全身肌肉疼痛5小时。

【病史摘要】

患者5小时前无明显诱因出现全身肌肉疼痛，最早出现于颈部，后逐渐感胸部及四肢疼痛，伴肢体乏力，无心前区疼痛，查心肌酶谱进行性升高。1周前曾有腹泻病史。1天前曾在自家餐馆吃少量小龙虾。既往体健。

【查体】

BP106／66mmHg，一般情况可，神清合作，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心界不大，心率76次／分，律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，双下肢不肿。

【辅助检查】

血尿便常规、CRP、血沉、凝血、ASO、RF无异常，甲状腺功能大致正常。ANA阴性，CSV‐IgG阳性，CSV‐IgM阴性，多次复查肾功能均正常。胸片、心脏彩超均正常。心肌酶动态演变见表1。

表1 心肌酶动态演变

【初步诊断】

病毒性心肌炎、病毒性肌炎。

【诊治过程】

入院后立即予磷酸肌酸钠营养心肌，极化液稳定心肌细胞膜及抗病毒等治疗。

【最终确诊】

病毒性肌炎。

【误诊分析】

该患者为青年患者，肌酸激酶升高原因待查，病例特点：①年轻女性，以全身肌肉疼痛5小时起病，表现为颈部，后逐渐感胸部及四肢疼痛，伴肢体乏力。②四肢肌力、肌张力正常，无胸闷、心慌，无心律失常，心电图、心脏超声无心肌活动异常征象。③CK进行性升高，其中CK‐MB＜5%CK，cTnT在正常范围。因此诊断为病毒性心肌炎证据不足。

心肌炎为感染性、毒性、自身免疫性因素导致的心肌损伤，病毒感染（科萨奇病毒、流感病毒A／B）为主要原因，其他病因包括莱姆病、心肌毒性药物（可卡因、锂盐、多柔比星）、自身免疫性疾病（SLE、RA等）心肌损伤等。常见的临床表现为心动过速、心电图异常、心力衰竭等，心肌损伤标志物（心肌蛋白T／I、CK）升高，心脏超声见左心室功能障碍。确诊需要心肌活检。心肌炎为自限性疾病，预后常常较好，然而其心律失常／心功能衰竭等并发症可以导致死亡，因此心肌炎为年轻患者猝死的一个原因。如能发现特异性的感染病原菌，则对症抗微生物治疗有效。但大部分患者主要采用对症支持治疗。

【相关最新指南及诊治进展】

与病毒感染有关肌病的临床类型包括：①感染前驱期或早期常有弥漫性肌痛；②中间综合征主要影响儿童，它以局限的腓肠肌痛和肌酶谱升高为特征；③严重的伴有横纹肌溶解的弥漫性肌炎，如该患者，中间综合征和严重的综合征易发生于急性病毒性疾病缓解期。

据报道，严重的肌炎可由多种不同的病毒感染引起。引起伴横纹肌溶解肌炎的病毒：流感病毒A和B、科萨奇病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘‐带状疱疹病毒、类流感病毒、腺病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、人类免疫缺陷病毒。患者出现上呼吸道或消化道感染，然后出现高热、弥漫性肌痛和无力，由于出现引起功能障碍的严重肌痛或尿色加深而就医。在某些病例，患者出现横纹肌溶解的并发症，这些并发症包括致命性心律失常或精神状态的改变。上下肢及躯干肌均可累及，肌肉有触痛，并可有潮湿或水肿，尤其是儿童患者。在严重病例，可发生骨筋膜室综合征。无力与肌肉受累的严重程度相并行。CK水平变动范围很宽，从小于10000IU／L到大于500000IU／L。急性病毒性肌炎的病程虽然可因横纹肌溶解的并发症，包括肾衰竭、水电解质紊乱和心律失常而有所延长，但常在肌痛发生后的1～2周痊愈。

根据临床表现对有横纹肌溶解的急性病毒性肌炎首先作出疑似诊断。在对肌肉坏死缺乏其他解释的情况下，先期病毒感染的病史或急性病毒感染的其他表现，例如无菌性脑膜炎、心肌炎，或皮疹可以作为确立诊断的必需的或可能的条件。在疾病的急性期可通过分离病毒而确诊急性病毒感染。但阴性培养结果很常见。更多时候是通过回顾分析作出诊断，即在恢复期患者病毒抗体滴度较急性期至少升高4倍。肌肉活检对病毒性肌炎也不能提供特异的诊断依据，只在需除外其他疾病时方进行肌肉活检。目前尚未从伴有横纹肌溶解的急性病毒性肌炎患者的肌肉中直接培养出病毒。

伴有横纹肌溶解的急性病毒性肌炎必须与引起横纹肌溶解的其他病因相鉴别，创伤或挤压伤、昏迷、癫痫发作、环境热病（热性损伤和中暑）、剧烈的体力运动可能是明显的原因，可通过病史排除。处方和非处方药物均能引起横纹肌溶解。电解质紊乱、血渗透压失衡、甲状腺肌病都可由适当的实验室检查来评估。由细菌感染引起的脓性肌炎易于引起更局限的肌肉触痛和肿胀，可通过自血液或受累肌肉中分离出细菌作出诊断。炎症性疾病、多发性肌炎和皮肌炎很少引起横纹肌溶解，在横纹肌溶解发作后持续的肌无力和肌酶升高超过1～2周，应该考虑慢性炎症性疾病。遗传代谢性肌病很少见，典型症状是引起劳累后肌红蛋白尿的反复发作。肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症与急性病毒性肌炎极其相似，因为它常在急性细菌或病毒感染而无劳累的情况下引起横纹肌溶解。如果基于患者家族史或非劳累后横纹肌溶解反复发作的存在，临床高度怀疑肉碱棕榈酰基转移酶缺乏症时，有必要行肌肉活检并行肉碱棕榈酰基转移酶特殊染色。

伴有横纹肌溶解的急性病毒性肌炎的治疗主要是支持治疗和针对预防或处理横纹肌溶解的并发症，补充液体、纠正电解质紊乱，需要时治疗肾功能不全。

对该患者给予了积极的静脉补液治疗，经过住院治疗，肌痛逐渐消失，尿量和肾功能保持正常，出院时CK水平降至正常。出院后4周患者感觉良好，无肌肉触痛和无力，CK水平已降至正常。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：323-327
出版：人民卫生出版社