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感染

酗酒男子面色苍白 皮肤有多处出血点只因…

来源:    时间:2020年10月14日    点击数:    5星

28岁男子,震颤性谵妄、高热;伴进行性贫血。有酗酒史、静脉注射药物史。面色苍白;皮肤有多处出血点;无肝脾大。患者血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、网织红细胞计数(Ret)和白细胞计数(WBC)均减低,CD4+T细胞计数(CD4+T)显著减低。此患者最可能的诊断是什么?


1﹒临床病史

患者:男性,28岁。症状:震颤性谵妄、高热;伴进行性贫血。既往史:有酗酒史、静脉注射药物史。体格检查:面色苍白;皮肤有多处出血点;无肝脾大。其他检查:无异常。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。骨髓涂片瑞‐吉染色:骨髓细胞不足、红细胞形成不全。巨原红细胞呈深蓝色,胞质空泡样,核染色质致密,核内有多个明显紫色包涵体。早期巨原红细胞胞质周围有多个瘤状突起。中期巨原红细胞出现退行性变,胞质嗜碱性减弱,核染色质粗糙,内含一个巨大包涵体。血细菌培养:阴性。血清学检查:人类免疫缺陷病毒(HIV)、人类细小病毒B19(HPV‐B19)抗体阴性。聚合酶链式反应(PCR)结果显示HIV核酸为阴性,HPVB19核酸为阳性。

表1 实验室检验结果


3﹒问题与解答

(1)患者实验室检验结果有何明显异常?

答:患者血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、网织红细胞计数(Ret)和白细胞计数(WBC)均减低,CD4+T细胞计数(CD4+T)显著减低。骨髓细胞不足、红细胞形成不全,涂片中见巨原红细胞;骨髓粒红比显著增高;血清中检出HPVB19DNA。

(2)如何解释这些明显异常的实验室检验结果?

答:患者Hb、PLT、Ret和WBC的减低提示患者全血细胞减低;骨髓涂片结果提示患者骨髓造血功能低下;CD4+T细胞数量的显著减低提示患者免疫功能不全;PCR检验结果提示患者可能是HPVB19感染。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是再生障碍性贫血。

再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭症,主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减低和贫血、出血、感染综合征。再生障碍性贫血的发病原因很多,如某些病毒感染(如肝炎病毒、HPVB19等)、应用骨髓毒性药物、接触有毒化学物质等。

本患者的临床症状和实验室检查结果与再生障碍性贫血吻合。患者原始红细胞的改变,可能与HPVB19感染有关。免疫功能正常的人群在感染病毒后2~3周可产生IgG抗体,IgG抗体可中和病毒对红系前体细胞的感染能力。HPVB19的持续感染或再次感染均伴有血清学应答抑制。对30岁正常成人评估后发现,30%~60%正常成人有抗HPVB19的IgG抗体。

HPVB19感染免疫功能正常人群后表现为无症状感染,而感染免疫缺陷的人群后常表现为持续感染,导致慢性贫血。

在持续性感染的患者中,异常的免疫应答可致IgG和IgM抗体产生障碍。红系前体细胞中特异性包涵体的鉴定可用于诊断HPVB19感染。同时,PCR的检验结果以及患者的病理改变对治疗具有重要的指导意义。本病例反映了免疫功能正常的宿主在HPVB19感染且无血清学应答状态下,感染的红系前体细胞具有独特的形态学特征。

(4)检测HPVB19感染常用哪些实验室检查?

答:检测HPVB19感染常用间接免疫荧光或酶联免疫分析法检测HPVB19特异性抗体IgG和IgM。

间接免疫荧光法:将患者血清滴加于已固定有表达VP1蛋白抗原的昆虫细胞的载玻片上孵育,其中VP1抗原为HPVB19的重构抗原。如检测IgM,则应将标本进行预处理,以防类风湿因子的干扰、减低IgG的竞争。如标本中存在抗HPVB19抗体,则会形成稳定的抗原‐抗体复合物,后者将与荧光素标记的抗人IgG或IgM抗体反应,荧光显微镜下可见抗原‐抗体‐抗抗体复合物。IgM抗体阳性表明近期感染,IgG抗体阳性表明既往感染。IgG和IgM抗体均为阴性,则表明体内无抗HPVB19抗体。

再生障碍性贫血伴巨原红细胞等骨髓象的改变,是诊断HPVB19感染的关键。若在免疫功能正常的宿主体内未能检出HPVB19IgG和IgM抗体,则可通过PCR或免疫组化法加以确诊。

(方文娟 徐志毅)


来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:344-346
出版:人民卫生出版社
 

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