多病缠身的66岁女性，恶心、呕吐、厌食、腹部不适和渐进性昏睡6天，伴皮肤弥散性瘀点、呼吸衰竭和低血压。患者嗜酸性粒细胞计数（E）、中性粒细胞计数（N）和白细胞计数（WBC）均显著增高。支气管肺泡灌洗液与经支气管镜活检检出粪类圆线虫。血细菌培养见粪肠球菌生长。尸检确认多器官内粪类圆线虫幼虫。小小寄生虫，威力真不小！

1﹒临床病史

患者：女性，66岁。症状：恶心、呕吐、厌食、腹部不适和渐进性昏睡6天，伴皮肤弥散性瘀点、呼吸衰竭和低血压。2个月前，出现咯血与呼吸困难。既往史：有风湿性多肌痛症、颞动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、慢性疾病性贫血、退化性关节疾病、高胆固醇血症和使用类固醇及环磷酰胺而引起的慢性免疫抑制。体格检查：体温37.5℃，脉搏137次／分，血压102／34mmHg；经鼻插管的氧饱和度为96%；呼吸16次／分。皮肤有弥漫性瘀点，两肺水泡音，心区有2／6级收缩期杂音。其他检查：CT检查示双侧肺血栓性栓塞、腹部与骨盆积液，弥漫性肠壁水肿。尸检见肺部、上消化道、下消化道、旁管淋巴结、肾上腺周围软组织和脑脊膜寄生大量粪类圆线虫幼虫，在胃与小肠黏膜及黏膜下层发现许多成虫。所有累及器官均有出血，但未见肉芽肿瘤或系统性血管炎证据。支气管肺泡灌洗液与支气管镜活检：查出粪类圆线虫（Strongyloides stercoralis）幼虫及虫卵。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。血细菌培养和药敏试验结果：万古霉素耐药性粪肠球菌感染。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：患者嗜酸性粒细胞计数（E）、中性粒细胞计数（N）和白细胞计数（WBC）均显著增高。支气管肺泡灌洗液与经支气管镜活检检出粪类圆线虫。血细菌培养见粪肠球菌生长。尸检确认多器官内粪类圆线虫幼虫。

（2）如何解释患者这些异常的检验结果？

答：患者WBC与N增高，提示有感染；E增高提示可能是寄生虫感染。支气管肺泡灌洗液与经支气管镜活检检出粪类圆线虫证实了这一推测。结合影像学检查、实验室检查与病理检验结果，符合粪类圆线虫高度感染综合征。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是类圆线虫高度感染综合征。

类圆线虫病可有多种临床表现，包括急性、慢性类圆线虫病，类圆线虫高度感染综合征和播散性类圆线虫病。

无症状类圆线虫感染常发生在免疫功能正常个体。

急性类圆线虫病可产生非特异性肺外症状与胃肠症状。肺外症状包括咳嗽和过敏性支气管炎，常发生在感染后几天幼虫在肺部移行过程中。胃肠道症状包括腹泻、便秘、恶心、呕吐，腹部疼痛，常发生在感染后2周内。这种疾病常在免疫功能正常的人群中具有自限性。慢性类圆线虫病常无症状或仅有轻度的特异性胃肠及肺外与皮肤症状。皮肤特征表现为幼虫迁移时经过部位的波形、荨麻疹样皮疹，肛周部位最显著。这种自体感染的慢性感染可持续几十年。

高度感染综合征发生在一种加速自体感染造成蠕虫数量增高巨大和症状恶化的体征。由于幼虫侵入肠道携带肠道菌群及肠道菌群从肠壁损伤处侵入人体，类圆线虫高度感染综合征患者常发生细菌和真菌感染。

播散性类圆线虫病是自体感染时幼虫进入了肺与胃肠道外的器官。

本患者同时表现为类圆线虫高度感染综合征与播散性类圆线虫病。

（4）本病的实验室诊断有哪些方法？

答：类圆线虫病的实验室诊断包括粪便与十二指肠液的显微镜检查和血清学抗体检测。目前，粪便检出幼虫是主要检验技术，包括新鲜粪便及各种方法处理后的标本镜检，如甲醛‐醋酸乙酯固定后，浓集法检出幼虫。此外，还有粪便琼脂培养物的波状轨迹中检出幼虫。单一粪便直接镜检检出幼虫的灵敏度低于30%，须检验多标本以提高敏感度。琼脂培养虽可提高灵敏度达96%，但费时费力，需2～3天。血清学试验，如酶联免疫吸附试验（ELISA），灵敏度高特异性差，因类圆线虫抗体与其他蠕虫如蛔虫、丝虫、血吸虫感染有交叉反应，故并不常用。

（方文娟 刘毅）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：365-368
出版：人民卫生出版社