对于急性缺血性卒中合并房颤患者，在不增加出血性并发症的情况下，减少早期复发的治疗决策着实具有挑战，该如何选择抗凝治疗呢？2020年9月，发表在《Stroke》的一项研究，比较了不同抗凝类型对90天复发性缺血事件和迟发性症状性颅内出血风险的影响。

心源性卒中：抗凝治疗难上加难

心源性卒中会增加死亡率和发病率。此外，其不仅早期复发性缺血事件风险相对较高，而且缺血性卒中亚型发生出血性转化的风险也最高。因此，旨在减少早期复发又不增加出血并发症的治疗决策具有挑战性，但对患者的良好预后至关重要。

既往针对合并房颤（AF）的卒中幸存者的研究表明，低分子量肝素（LMWH）治疗会增加出血并发症的风险，而且不降低早期复发率。但是，这些研究存在一定的局限性，并没有考虑到高风险疾病，如心脏血栓或瓣膜性心脏病，这些疾病可能影响临床医师的治疗决策。

此外，仅有很少的数据将直接口服抗凝剂（DOAC）与华法林治疗进行比较，以确定早期复发和大出血的风险。

缺血性卒中合并房颤：可从无桥接治疗的DOAC中获益

发表在《Stroke》的该项研究，旨在确定不同抗凝策略之间的复发性缺血事件和迟发性症状性颅内出血（d-sICH）的风险。具体来说，研究人员调查了LMWH或肝素桥接治疗与早期复发性缺血事件和d-sICH的相关性，然后比较了处方华法林vs DOAC的患者之间这些事件的发生率。

研究人员纳入了IAC（Initiation of Anticoagulation after Cardioembolic）卒中研究汇总数据中的连续性急性缺血性卒中合并房颤患者，这些患者来自美国8家综合性卒中中心的卒中登记数据。

在单独的Cox回归分析中，研究人员比较了以下各组之间的复发性缺血事件和d-sICH：（1）DOAC vs华法林；（2）肝素/ LMWH桥接vs非桥接，校正相关混杂因素以检测这些相关性。

研究人员确定了1289例符合桥接vs非桥接分析纳入标准的患者，以及1251例符合DOAC vs华法林分析纳入标准的患者。

在调整后的Cox回归模型中，桥接（vs非桥接）治疗与高风险的d-sICH相关（风险比，2.74 [95%CI，1.01～7.42]），但复发性缺血事件的发生率相似（风险比，1.23 [95%CI，0.63～2.40]。

此外，DOAC（vs华法林）治疗与较低的复发性缺血事件风险相关（风险比，0.51 [95%CI，0.29～0.87]），但与d-sICH无关（风险比，0.57 [95%CI，0.22～1.48]）。

该项研究表明，缺血性卒中合并房颤患者无需桥接治疗即可获益于初始DOAC。由于研究的局限性，在大型前瞻性研究确认之前，应谨慎解释这些发现。

@临床医生：是时候该跟华法林说再见啦

对于非瓣膜性房颤合并缺血性卒中患者，DOAC是继发性卒中预防的标准治疗方法。不过，在当前临床实践中，因药物成本低、DOACs的绝对禁忌症，以及临床医生的习惯，仍频繁使用华法林。

随机对照试验的数据显示，与华法林相比，DOACs对于继发性卒中预防同样有效，并且颅内出血、其他出血并发症和死亡风险较低。但是，这些试验在很大程度上排除了近期卒中的患者，在这些患者中，临床医生面临着一个常见的临床难题：桥接还是非桥接，DOAC还是华法林？尽管既往使用临床试验或注册数据对该患者群进行的研究表明，在预防心血管事件方面，DOAC治疗优于华法林，并且桥接治疗可能有害，但真实世界中的临床数据对于相关临床实践的推广至关重要。

而上述研究结果也显示，在近期有缺血性卒中合并房颤的患者中，LMWH /肝素桥接治疗增加d-sICH的风险，而不会减少复发性缺血事件。此外，与华法林相比，DOAC治疗可降低复发性缺血事件的风险，但d-sICH的发生率相似。

这些结果无疑在告诉临床医生们，对于缺血性卒中合并房颤患者，可从无桥接治疗的DOAC中获益，或许是时候该跟华法林说再见啦。

（选题审校：程吟楚 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Stroke. 2020 Sep;51(9):2724-2732.
Anticoagulation Type and Early Recurrence in Cardioembolic Stroke: The IAC Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32757753