降糖药种类繁多，2型糖尿病患者应针对病情，准确选择最适当的降糖药，并不失时机地及早联合用药。2020年12月，发表在《BMC Med》的一项研究，对2型糖尿病10种药物组合治疗策略进行了成本效果分析。

背景：临床指南推荐升阶梯策略治疗2型糖尿病（T2DM）。在疗效和费用方面，多种治疗策略各不相同，目前尚无临床或经济学研究直接对此进行比较。这项研究旨在评估和比较10种常用的T2DM药物组合策略的成本效果。

方法：根据中国指南和实践，确定了10种三阶梯治疗策略，从二甲双胍开始，然后升阶梯至二甲双胍联合一种口服药物（即磺酰脲类、噻唑烷二酬类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类或DPP- 4抑制剂）作为二线治疗，最后升阶梯至二甲双胍联合一种注射剂（即胰岛素或GLP-1受体激动剂）作为三线治疗。建立了10000名新诊断为T2DM的中国患者队列。采用医疗保健系统视角，使用Cardiff模型评估这些策略的成本效果，其临床数据来自324项试验的系统评价和间接比较，费用来自1164名T2DM患者的报销数据，而效用值则来自EQ-5D研究。结局指标包括费用、质量调整生命年（QALYs）、增量成本效果比（ICERs）和净货币收益（NMBs）。

以下为10种三阶梯治疗策略：

策略1：二甲双胍→二甲双胍+磺酰脲类→二甲双胍+胰岛素；
策略2：二甲双胍→二甲双胍+磺酰脲类→二甲双胍+GLP-1受体激动剂；
策略3：二甲双胍→二甲双胍+噻唑烷二酮类→二甲双胍+胰岛素；
策略4：二甲双胍→二甲双胍+噻唑烷二酮类→二甲双胍+GLP-1受体激动剂；
策略5：二甲双胍→二甲双胍+α-葡糖苷酶抑制剂→二甲双胍+胰岛素；
策略6：二甲双胍→二甲双胍+α-葡糖苷酶抑制剂→二甲双胍+GLP-1受体激动剂；策略7：二甲双胍→二甲双胍+格列奈类→二甲双胍+胰岛素；
策略8：二甲双胍→二甲双胍+格列奈类→二甲双胍+GLP-1受体激动剂；
策略9：二甲双胍→二甲双胍+DPP-4抑制剂→二甲双胍+胰岛素；
策略10：二甲双胍→二甲双胍+DPP-4抑制剂→二甲双胍+GLP-1受体激动剂。

结果：经过40年模拟，患者的累积费用范围从策略1的$ 7661到策略10的$ 14273，而QALY获益从策略1的13.965到策略8的14.117不等。在7个治疗策略中，策略7具有优势（策略2～6、9～10），QALYs较高但费用较低。此外，在愿意支付阈值为$30787/QALY（即中国人均GDP的3倍）时，与策略1（策略7 vs策略1的ICER，$3371/QALY）和策略8（策略8 vs 策略7的ICER，$132790/QALY）相比，策略7具有成本效果。根据ICERs和NMBs对策略进行排名，与所有其他策略相比，策略7最物有所值，其次是策略5、9、8、1、3、6、10、2和4。情景分析表明，与未接受治疗的患者相比，坚持药物治疗的患者可以在可接受的费用增加范围内（ICERs，$ 1450/QALY～$ 12360/QALY）提高其QALYs（0.456～0.653），甚至节省费用。

结论：本研究为糖尿病管理提供了循证参考。该研究的发现可用于制订基本药物处方集，用于临床实践并帮助决策者制订报销政策。

（选题审校：吴紫阳 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
BMC Med. 2020 Dec 3;18(1):378.
Choice across 10 pharmacologic combination strategies for type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33267884/