2型糖尿病护“心”良方 GLP-1RA联手SGLT2i或最佳
心血管事件可谓是2型糖尿病患者的心腹大患!目前,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)或胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)均能带来心血管获益。这两类药物联手是否获益最多?2021年2月,发表在《Circulation》的一项基于真实世界的大型观察性研究,对这一问题进行了探讨。
心血管事件是糖尿病的心头大患 GLP-1RA联手SGLT2i或更护心
动脉粥样硬化性心血管疾病和心衰(HF)是2型糖尿病患者死亡和发病的主要原因。因此,减少此类事件是2型糖尿病管理的基石。
SGLT2i是一类新型降糖药,可通过抑制近曲小管对葡萄糖重吸收来降低血糖。几项大型心血管结局随机研究证明,SGLT2i可减少心衰住院率,并且恩格列净和卡格列净可降低心血管死亡、心梗和卒中组成的复合结局指标。值得注意的是,SGLT2i组心血管事件的减少发生在随机化后早期,通常在初始治疗的最初6个月内,预期在潜在冠状动脉粥样硬化负担发生变化之前。
目前,将SGLT2i与其他确定有心血管获益的疗法相结合,引起了研究者们的兴趣。最值得关注的是GLP-1RA。已证明其中的几种GLP-1RA,如利拉鲁肽、度拉糖肽和索马鲁肽,对心血管死亡、心梗和卒中组成的复合结局有益。
基于正交分子作用机制以及在研究中改善心血管结局的时程不同,猜测GLT2i和GLP-1RA带来心血管获益的作用机制可能互补。然而,很少有心血管结局同时使用这两类药物。具体而言,在GLP-1RA相关心血管研究中,基线时SGLT2i的使用率为0~5.3%,而在SGLT2i相关心血管研究中GLP-1RA的使用率为2.5%~4.4%。
大型真实世界研究:GLP-1RA联合SGLT2i的心血管获益明显大于磺脲
发表在《Circulation》的该项研究,旨在确定基线使用GLP-1RA的患者添加SGLT2i,是否有进一步的心血管获益。
在美国的3个医保报销数据集(2013~2018年)中确定出基线使用GLP-1RA添加SGLT2i或磺脲类的患者,并且将这两类患者1:1按倾向得分匹配,调整了>95个基线协变量。
主要结局指标是复合心血管终点(包括心梗、卒中和全因死亡率)和心衰住院。在估算每个数据集的调整后风险比(HR)和95%置信区间(CI),并通过固定效应荟萃分析进行合并。
在3个数据集的12584个倾向评分匹配对中(平均[SD]年龄,58.3 [10.9]岁;男性48.2%),开始SGLT2i治疗者发生107次复合性心血管终点事件(每1000人年发生率,9.9[95%CI,8.1~11.9]),开始磺酰脲类治疗者中发生129次复合性心血管终点事件(发生率,13.0 [95%CI,10.9~15.3]),调整后的合并HR为0.76(95%CI,0.59~0.98)。
这种复合性心血管终点事件降低是由心梗风险(HR,0.71 [95%CI,0.51~1.003])和全因死亡率(HR,0.68 [95%CI,0.40~1.14])数值降低所驱动,而非卒中(HR,1.05 [95%CI,0.62~1.79])。
对于心衰住院结局,开始SGLT2i治疗者发生141次事件(发生率,13.0 [95%CI,11.0~15.2]),开始磺脲类治疗者发生206次事件(发生率,20.8 [95%CI,18.1~23.8]),调整后合并HR为0.65(95%CI,0.50~0.82)。
不能完全排除残留混杂。每一类中的个体治疗药物产生作用的程度可能不同。
由此,作者认为,在基线使用GLP-1RA的大型真实世界糖尿病患者队列中,与添加磺酰脲类药物相比,添加SGLT2i心血管获益更大。心血管风险降低的幅度,与SGLT2i vs安慰剂心血管预后研究(基线使用GLP-1RA最少)中观察到的获益相当。
GLP-1RA联用SGLT2i 有望成为糖尿病治疗最佳CP
2型糖尿病患者主要心血管事件发生率显著升高,并是其死亡率过高的主要原因。该策略可减少此类事件发生率,对于指导2型糖尿病患者治疗意义非凡。
SGLT2i的随机对照研究,纳入的是确定有心血管疾病或多种危险因素的患者。与之相反,该研究纳入的是既往有或无心血管疾病或其他风险因素,支持已确定的心血管疾病谱均有获益。
既往有短期研究表明,SGLT2i联合GLP-1RA可改善血糖控制,耐受性可接受。这项研究则为在常规临床实践中将SGLT2i添加至GLP-1RA治疗中,为进一步减少糖尿病患者的心血管事件提供了证据支持。
然而,在日常临床实践中,将SGLT2i添加至GLP-1RA中存在一些障碍,包括使用这两种原研药(至今尚未批准仿制药)成本较高、口服和注射的组合长期依从性下降、一些患者不愿意使用注射治疗。此外,GLP-1RA的使用受限于胃肠道不耐受,而SGLT2i可能与糖尿病酮症酸中毒和生殖道感染等不良事件相关,这也导致在真实世界中联用两种药物的情况减少。
尽管有上述顾虑,或难挡GLP-1RA联合SGLT2i能进一步降低心血管事件和死亡率的巨大吸引力。因此,GLP-1RA联合SGLT2i有望成为2型糖尿病患者治疗的最佳CP。
(选题审校:闫盈盈 编辑:常路)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)
参考资料:
Circulation. 2021 Feb 23;143(8):770-779.
Risk of Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes After Addition of SGLT2 Inhibitors Versus Sulfonylureas to Baseline GLP-1RA Therapy
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33302723/
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