癫痫是终生发病率高达5%，且患者往往承担了额外的负担。那么，左乙拉西坦和唑尼沙胺与拉莫三嗪谁更具有效性和成本效果呢？2021年4月，发表在《Lancet》的一项开放标签、非劣效性、多中心、4期研究，对此进行了考察。

背景：左乙拉西坦和唑尼沙胺获批用于局灶性癫痫患者的单药治疗，但是，因临床有效性和成本效果的证据不充分，二者是否可推荐作为一线治疗尚不确定。该研究旨在评估左乙拉西坦和唑尼沙胺vs拉莫三嗪治疗新确诊的局灶性癫痫的长期临床有效性和成本效果。

方法：这项随机、开放标签、对照试验比较了左乙拉西坦和唑尼沙胺vs拉莫三嗪作为新确诊为局灶性癫痫的一线治疗。英国成人和儿科神经科服务机构招募了具有两次或以上无诱因局灶性癫痫发作的5岁或以上参与者（无年龄上限）。使用带有随机元素利用系数的最小化程序将参与者按照1:1:1的比例随机分配至拉莫三嗪、左乙拉西坦或唑尼沙胺的组中。研究分组对参与者和调查者不设盲，且知道分组情况。SANAD II试验旨在评估左乙拉西坦和唑尼沙胺vs拉莫三嗪在至12个月缓解时间的首要结局的非劣效性。抗癫痫药的给药方式为口服，对于12岁或以上的参与者，建议初始维持剂量为：拉莫三嗪50mg（早上）和100mg（晚上），左乙拉西坦500mg每天两次，唑尼沙胺100mg每天两次。对于5~12岁的儿童，建议初始每日维持剂量为：拉莫三嗪1.5mg/kg每天两次，左乙拉西坦20mg/kg每天两次，唑尼沙胺2.5mg/kg每天两次。所有参与者都纳入意愿治疗（ITT）分析。按方案（PP）分析将有重大方案违背的参与者和之后确诊为未患癫痫的参与者排除。安全性分析纳入了所有接受至少1次研究药物的参与者。非劣效性限为1.329的风险比（HR），等于10%的绝对差。HR高于1表明拉莫三嗪发生事件的可能性更高。

结果：2013年5月2日~2017年6月20日招募了990名参与者，并进一步随访了2年。拉莫三嗪组330人，左乙拉西坦组332人，唑尼沙胺组328人。ITT分析纳入了所有参与者，PP分析纳入了拉莫三嗪组的324人、左乙拉西坦组的320人、唑尼沙胺组的315人。ITT分析显示，与拉莫三嗪相比，左乙拉西坦并未满足至12个月缓解时间的非劣效性标准（HR，1.18；97.5% CI，0.95~1.47），但唑尼沙胺满足（1.03；0.83~1.28）。PP分析中，拉莫三嗪比左乙拉西坦（1.32；1.05~1.66）和唑尼沙胺（1.37；1.08~1.73）的12个月缓解时间都具有优越性。试验期间发生37例死亡。拉莫三嗪组108人（33%）报告不良反应，左乙拉西坦组144人（44%），唑尼沙胺组146人（45%）。成本效果分析中，拉莫三嗪具有优越性，具有较高的净健康获益，在£20000/QALY的成本效果阈值时，为1.403QALY（97.5%中心范围，1.319~1.458），左乙拉西坦为1.222（1.110~1.283），唑尼沙胺为1.232（1.112~1.307）。成本效果的结论是基于治疗组间在成本和QALY上的差异得出的。

结论：这些结果不支持将左乙拉西坦或唑尼沙胺作为局灶性癫痫的一线治疗。拉莫三嗪仍然为局灶性癫痫的一线治疗，在将来的试验中应为标准治疗。

（选题审校：何娜 编辑：余霞霞）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet. 2021 Apr 10;397(10282):1363-1374.
The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33838757/