21岁男性，驾电动车被汽车撞伤，伤及头胸部及四肢，当即神志不清伴头皮及四肢出血，立即送至当地医院，治疗后病情一度好转。后又出现腹泻，稀水样便，每日数十次。多次血培养见金黄色葡萄球菌和白念珠菌等生长，血常规提示白细胞最高达50×10⁹/L，肾功能异常（Cr 280μmol/L）。随后，又出现鲜血便，每日达3000～4000ml，为进一步救治于转至笔者医院。如何治疗？

【病情介绍】

患者，男性，21岁，因“车祸致外伤1个月余伴血便3日”于2010年10月28日入院。患者于9月2日驾电动车被汽车撞伤，伤及头胸部及四肢，当即神志不清伴头皮及四肢出血，立即送至当地医院，急查CT示左侧额颞部硬膜下血肿，脑疝、肺挫伤、气胸，急诊行颅内血肿清除+去骨瓣减压术、双侧胸腔闭式引流术+清创缝合术，术后带气管插管转入ICU治疗，病情一度好转，自10月17日起出现腹泻，稀水样便，每日数十次。外院多次血培养见金黄色葡萄球菌和白念珠菌等生长，血常规提示白细胞最高达50×10⁹/L，肾功能异常（Cr 280μmol/L）。入院前3天患者出现鲜血便，每日达3000～4000ml，为进一步救治于10月27日13点转至笔者医院。

体格检查：T 38℃，P 140次/分，RR 30次/分，BP 85/50mmHg。嗜睡，偶有烦躁，极度消瘦，气管套管内给氧，GCS评分9分，全身皮肤黏膜无黄染，双手皮肤可见大片干燥脱落皮屑，全身散在多处三度压疮，左侧额颞部去骨瓣减压窗凹陷，压力较低，右侧枕部见5cm皮肤缝合处已愈合，气管切开在位，右侧胸廓稍塌陷，呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，腹稍隆起，质韧，肠鸣音2～3次/分，左下肢石膏固定，左侧胫骨前开放性骨折伤口处敷料有脓性渗出，右侧大腿稍肿胀，右下肢内旋畸形，右胫骨结节牵引在位。

辅助检查：血常规：WBC 40.2×10⁹/L，N 97%，RBC 2.60×10¹²/L，Hb 78g/L，HCT 0.22，PLT 138×10⁹/L。

肝肾功能及电解质：ALT 36U/L，AST 33U/L，肌酐276.5μmol/L，尿素29.99mmol/L，钾离子4.74mmol/L，钠离子140.1mmol/L，氯离子115.9mmol/L，钙离子1.91mmol/L。

凝血常规：PT 15.6秒，APTT 58.0秒，TT 20.2秒，D-二聚体1.76μg/ml，FIB 2.8g/L。

血气分析：pH 7.293，PCO₂ 16.6mmHg，PO₂ 88mmHg，HCO₃⁻ 8mmol/L，BE −19mmol/L，SpO₂ 96%。NT-ProBNP 2928ng/L。肌钙蛋白T 0.2ng/ml。

头颅、胸部及全腹部CT检查：①右侧额颞顶部术后，左侧额叶、颞叶片状低密度影，考虑软化灶；②右侧颞骨骨折；③右中下肺肺不张伴感染，两侧胸膜增厚伴少量胸腔积液，两下胸部多处肋骨皮质欠连续；④T4右侧横突骨折，右股骨干骨折，局部血肿伴边缘机化可能；⑤盆腔少量积液（图1）。

图1 ①右侧额颞顶部术后，左侧额叶、颞叶片状低密度影；②右中下肺肺不张伴感染，两侧胸膜增厚

入院诊断：①多发伤：脑挫伤、左侧额颞部硬膜下血肿清除术后、颅底骨折、多发骨折（左胫骨、右股骨、肋骨）；②左胫骨开放性骨折合并感染；③败血症、感染性休克；④中毒性心肌损伤；⑤下消化道出血；⑥急性肾衰竭；⑦重度营养不良。

诊治经过：

1．患者为多发伤，病程1个月余，入院时发热、心率增快、呼吸急促、皮肤和创面多处感染，同时伴肺部感染、心肌损伤、感染性休克、肾功能不全等多脏器功能不全，入院后立即给予积极的抗感染治疗、各个功能脏器的支持治疗、营养支持治疗，同时积极完善相关检查。

2．抗生素选择　入院后积极完善相关细菌学培养：①痰培养（纤维支气管镜）：铜绿假单胞菌（广泛耐药）；②中段尿培养：ESBLs大肠埃希菌（广泛耐药）；③创面脓液培养：金黄色葡萄球菌。治疗上根据细菌学及临床经验，先后给予抗生素方案：替考拉宁、万古霉素+头孢哌酮-舒巴坦钠；利奈唑胺+美罗培南等，同时病程中监测患者血G试验提示1100mg/L，加用伏立康唑治疗3周，于患者入院后50天复查细菌学为阴性，停用抗生素，转至骨科手术治疗。

3．脏器功能支持

（1）呼吸支持：患者入院后持续高热，伴呼吸急促，肺部感染加重，于入院后第2天给予呼吸机辅助通气，同时给予积极抗感染、化痰、雾化等措施，患者体温逐渐下降，痰量逐渐减少，于入院后20天停用呼吸机，并于入院后25天拔除气管套管。
（2）血流动力学：入院后给予持续有创动脉压及中心静脉压监测，应用多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，同时通过床边CRRT严格管理患者的出入量，清除炎症因子，保护心肌等，患者于入院后17天停用血管活性药物，心肌损伤标志物也于入院后28天恢复正常。
（3）水、电解质平衡及肾功能支持：早期床边CRRT治疗12次，清除炎症介质，减轻容量负荷，保护心肌，改善肾功能。
（4）消化系统：早期给予禁食、抑酸、止血、保护胃黏膜等，促进胃肠黏膜的修复，积极治疗消化道出血，同时输注红细胞和血浆等纠正血容量，患者于入院8天后消化道停止出血，给予鼻胃管鼻饲，但患者频繁呕吐、腹胀不能耐受，于入院20天行床边胃镜置入鼻肠管，患者慢慢耐受肠内营养。

4．营养支持治疗　早期患者消化道出血及反复腹胀、腹痛、呕吐不能耐受肠内营养，给予深静脉营养，同时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、白蛋白、丙种球蛋白等，后期行床边胃镜置入鼻肠管，尽早行肠内营养，恢复肠道功能，纠正负氮平衡，改善患者的营养状态。

5．创面和压疮护理　积极的创面和压疮护理，减少感染源，同时留取标本，做好细菌学培养。

6．并发症治疗　颅脑创伤后抗癫痫治疗、骨折后肢体功能的恢复锻炼等。

7．转归　患者经积极治疗后体温及血常规恢复正常，血流动力学稳定，肾功能恢复正常，肺部感染基本吸收（图2），能经鼻肠管进食，左胫骨开放性骨折创面愈合，于2011年1月7日转入骨科继续手术治疗，术后恢复良好，2月18日好转出院。

图2 肺部感染及胸腔积液基本吸收

出院诊断：①多发伤：脑挫伤、左侧额颞部硬膜下血肿清除术后、颅底骨折、多发骨折（左胫骨、右股骨、肋骨）；②左胫骨开放性骨折合并感染；③败血症，感染性休克；④中毒性心肌损伤；⑤下消化道大出血；⑥急性肾衰竭；⑦重度营养不良。

重要提示

1．年轻男性，车祸致多发伤。
2．败血症、感染性休克导致多脏器功能衰竭，病情复杂、治疗矛盾重重。
3．多科合作是危重患者救治成功的必要条件。
4．感染的有效控制是治疗成功的关键。

【讨论】

这是一位多发伤合并严重脓毒症、多脏器功能衰竭的患者，入院时病情危重、复杂、矛盾重重：

1．在严重感染的治疗上，时间就是生命，早期去除诱因，快速的应对患者病情的变化，抓住主要矛盾，控制感染，加强支持治疗是关键。
2．在严重脓毒症的治疗上，使用连续性床边血液净化的方法清除炎症介质，改善患者毒血症症状，同时可以减轻容量负荷和维持患者水、电解质平衡，保护损伤的心肌。
3．在危重患者出现呕吐、腹胀不能耐受肠内营养时，床边胃镜下置入鼻肠管可以解决营养支持的问题，为患者的最终预后打下结实的基础。
4．在危重患者的治疗上，应加强科室间的合作。患者在EICU控制感染，脏器功能的支持需多科协作，如脏器功能恢复后转入骨科，行骨折外固定手术等。

【专家析评】

1．随着经济的飞速发展、高层建筑的不断增加以及交通的日益发达，高处坠落以及交通事故引起的多发伤病人日益增多。多发伤因创伤部位多，软组织破坏广泛，生理扰乱大，具有非常高的致死率和致残率，且此类病人病程长，机体应激反应剧烈，高代谢状态，免疫功能抑制，易继发感染，若感染未有效控制极易导致多器官功能衰竭，故多发伤一直是创伤救治的重点和难点。

该病例为车祸多发伤患者，病程长，入院时创面多处感染，同时伴有肺部感染、心肌损伤、感染性休克，肾功能不全等多脏器功能不全，本例诊断明确，就是多发伤合并脓毒症，MODS，在治疗上主线是怎样控制感染和支持治疗，为最终治疗原发病打下基础，因此对抗生素的选择以及怎样保护心肝肾等重要脏器功能和治疗原发疾病贯穿治疗的全过程。

2．近年来由于危重病救治技术的提高，特别是ICU的密切监护治疗及强有力的器官功能支持治疗，早期MODS的发病率和病死率已经有所降低，中后期并发感染成为死亡的重要原因，成为提高生存率的重要环节，其易感染的因素包括①伤口开放，外伤污染；②急诊手术，病灶多，病灶处理难以彻底；③误吸致吸入性肺炎，特别是昏迷病人；④侵入性操作多（通过静脉插管\尿管\气管导管感染），感染机会加大；⑤呼吸机的应用使呼吸机相关性肺炎增加；⑥严重外伤病人免疫功能紊乱，抵抗力下降，院内获得性感染发生率高，病房内的交叉感染；⑦后期的营养支持不够或长时间禁食，肠道细菌移位。所以早期去除诱因，控制感染，加强支持治疗是关键，对这类病人预防和控制感染的治疗可以从以下几个方面进行：①彻底清创和污染病灶的处理；②合理适当的抗生素预防，应根据病灶受污染的情况，病灶的部位和范围，病灶的处理情况，感染的可能大小来选择预防性用抗生素，这样既可有效预防原发性感染，又可避免滥用导致真菌感染增加；③加强护理：无菌操作，保持合适的体位，吸痰及多翻身拍背等，还要注意预防交叉感染；④减少用镇静药，不要使患者长期处于昏睡状态；⑤加强营养支持治疗，提高机体免疫力等；⑥辅助措施有选择性消化道去污，保护胃肠道黏膜屏障功能等。

本例患者入院时已处于病情的中后期，出现了伤口、软组织和肺部的严重感染，同时合并了脓毒血症，所以这时必须“重锤猛击”，根据临床症状和经验开始就选用广谱抗生素，确保抗感染治疗积极有效，同时第一时间留取相关血液和痰液标本，密切跟踪细菌学结果，及时选取敏感性最好的抗生素，避免二重感染的发生，加强了压疮和伤口方面的护理，床边胃镜下置入鼻肠管早期解决营养支持的问题，这些都为患者控制感染，最终救治成功打下坚实的基础。

3．多发伤患者的另一个特点是创伤和应激反应重，体内细胞因子、炎性介质失控过度大量地释放，引起机体内环境严重紊乱，导致全身炎症反应综合征，继而诱发加重已出现或潜在的多脏器功能障碍综合征，使用连续性床边血液净化的方法，清除炎症介质，改善患者毒血症状，同时可以减轻容量负荷和维持患者水电解质平衡，保护心肌的损伤等；但也存在潜在的风险，如：感染，出血，低血压、溶血、心律失常等，护理工作就是将风险降到最低，缩短患者的治疗时间，尽早康复。本例患者入院时存在严重的毒血症，出现了肾功能和心肌的损伤，持续床边血液净化对维持患者的内环境稳定，保护心肌，减轻毒血症起到了重要作用。

4．在严重的多发伤患者其可能涉及多个脏器功能的治疗和支持，需多科协作，脏器功能恢复后转入专科，如脑外科，骨科，胸外科等行专科的手术治疗，所以在治疗上应加强科室间的合作。患者在EICU控制感染，本例患者住院期间请了介入科、消化科、肾科以及相关外科等一起协作，最终抢救成功。不光是多发伤的救治，在临床实际中各类危重病人救治，多科协作都是非常重要，所以在这一点上我们必须抛开科室的局限性，树立多科合作的模式，为病人提供最好的抢救条件和措施。

5．做好心理护理　严重多发伤病人病情凶猛，病人毫无思想准备，病人容易产生紧张、恐惧、无助、悲伤、绝望、愤怒等不良心理反应，所以医护要以认真积极的念度、热情的服务、高度的责任心、积极了解病人的心理状态，做好解释，以消除病人的不良心理，让病人及家属正确对待病情。本例患者为年轻男性，其对突如其来的变故，其心理承受的压力一定非常大，医护人员在心理护理上肯定做了很多的工作，使其树立战胜疾病的勇气和良好的心理，安心配合医务人员的治疗，为病人的最终康复奠定了重要的基础。

这是一多发伤合并严重脓毒症，多脏器功能衰竭的典型病例，诊疗相关过程为我们医生提供了一个可供借鉴的临床思维。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：35-41
出版：人民卫生出版社