乳腺癌患者的一大遗憾是，曲妥珠单抗和蒽环类药物治疗，癌症得到控制，却因心脏损害丧命。2021年12月，发表在《European Heart Journal》的一项对随机对照研究（RCTs）进行的系统评价和荟萃分析显示，如果预防性使用β受体阻滞剂（BB）和/或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB），能一定程度上保护心脏。

蒽环类和曲妥珠单抗能抗癌 却也伤害心脏

乳腺癌是女性最常见的癌症。除手术和放疗外，还推荐全身化疗和免疫治疗，包括蒽环类药物和曲妥珠单抗，用于清除残留肿瘤细胞。蒽环类药物和曲妥珠单抗可能产生脱靶效应，包括对心功能产生负面影响。

人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌患者，通常以序贯的方式接受蒽环类和曲妥珠单抗。临床实践中已发现，曲妥珠单抗和蒽环类药物可影响左室收缩功能，包括左心室射血分数（LVEF）降低。

为预防心脏毒性，进行含蒽环类和曲妥珠单抗抗癌治疗时，同时给予射血分数降低心衰（HF）的循证治疗。到目前为止，已发表的蒽环类药物和曲妥珠单抗治疗乳腺癌患者心脏毒性的评价，很少对评估对交感神经和/或肾素-血管紧张素系统的清晰vs模糊阻断的RCTs进行荟萃分析。

RCTs荟萃分析：曲妥珠单抗和蒽环类治疗期间 BB和ACEI/ARB减缓LVEF下降

发表在《European Heart Journal》的该项研究，对评估了BB、ARB和ACEI对乳腺癌患者曲妥珠单抗和蒽环类药物相关心脏毒性影响的RCTs进行了荟萃分析。

主要分析BB和ACEI/ARB对曲妥珠单抗或蒽环类药物治疗患者LVEF的影响。次要分析为BB或ACEI/ARB对曲妥珠单抗联合蒽环类药物治疗患者LVEF的影响。

使用检索词ARB、ACEI、BB、蒽环类药物、曲妥珠单抗和乳腺癌，在PubMed、EnBASE和CENTRAL数据库中检索自建库至2021年3月31日的相关RCTs。进行荟萃分析，以估计随访时干预组和安慰剂组LVEF的平均差异（MD）。

分析共纳入9项RCTs（n = 1362）。所有患者均为女性。

在曲妥珠单抗联合蒽环类药物治疗期间，BB和ACEI/ARB可减缓LVEF的下降（MD：2.4；95%CI：0.3～4.2和MD：1.5；95% CI：-0.6～3.7）。

与安慰剂相比，处方曲妥珠单抗（MD：2.3；95% CI：0.0～4.6）的患者接受BB或ACEI/ARB，LVEF显著较高，但处方蒽环类药物（MD：1.9；95% CI：0.5～4.2）的患者并非如此。

因此，接受含曲妥珠单抗联合蒽环类药物治疗期间，与安慰剂相比，BB和ACEI/ARB均与LVEF的保留相关，表明两者均具有获益。

蒽环类和曲妥珠单抗治疗一开始就用ACEI/ARB和BB 可能更具意义

蒽环类药物和曲妥珠单抗治疗的患者中，多达10%死于心脏毒性。上述研究显示，在曲妥珠单抗和蒽环类药物治疗期间，BB和ACEI/ARB可减缓LVEF的下降。在曲妥珠单抗治疗的患者中，BB或ACEI/ARB治疗与LVEF较高显著相关。对于蒽环类药物，尽管不具显著性，也发现类似趋势。

尽管ACEI/ARB和BB可能与蒽环类药物和曲妥珠单抗治疗一起使用，但其最佳剂量仍然未知。纳入RCTs中，预防性药物剂量通常低于HFrEF治疗的目标剂量，这表明不用剂量递增。这就说明，低于HFrEF指南推荐的药物剂量就可以保护乳腺癌患者的LVEF。ACEI/ARB和BB的最佳联合方式，仍然未知。

接受蒽环类药物和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者，从一开始就使用这两种预防HF药物，可能具有意义。然而，当与蒽环类药物和曲妥珠单抗联合使用时应谨慎。例如，乳腺癌治疗引起的恶心和发热，可能因预防药物引起的低血压而加剧，甚至可能导致肾功能损害。在此期间，为避免此类血流动力学副作用，一般建议暂停ACEI/ARB和BB。

作为一种独立的药物，即使在无心血管疾病的患者中，ACEI/ARB和BB也不会引起血流动力学失衡。与传统HFrEF治疗相比，随机对照试验中使用的剂量较低，也降低了副作用的风险。2016年ESC关于癌症治疗和心脏毒性的立场文件指出，预防性HF治疗仅限于ACEI/ARB和BB；需要进一步的研究来确定使用其他HF药物的可行性。

因此，对于乳腺癌患者，该研究结果可能建议，在曲妥珠单抗和/或蒽环类药物治疗期间使用ACEI/ARB或BB。

（选题审校：胡杨 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
European Heart Journal, ehab843, Published: 24 December 2021
A systematic review and meta-analysis of beta-blockers and renin–angiotensin system inhibitors for preventing left ventricular dysfunction due to anthracyclines or trastuzumab in patients with breast cancer
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehab843/6482048?redirectedFrom=fulltext