65岁男性，2年前出现发热，最高体温达39.8℃，伴寒战，当地医院治疗后，病情时好时坏。1年前曾经按结缔组织病给予糖皮质激素治疗，病情一度好转，但仍有间断发热。1个月前出现胸闷、气短，活动后加剧，当地按肺炎给予治疗，效果欠佳。2天前上述症状加重，入笔者医院，治疗3天仍有胸闷、气短，自动出院。后电话随访，出院3天后死亡。

【病情介绍】

患者，男性，65岁。主因反复发热2年，胸闷、气短1个月，加重不能平卧2天入院。患者于2年前出现发热，最高体温达39.8℃，伴寒战，用退热药体温可降至正常，退热时伴大量出汗。发热时伴腰痛，四肢关节酸痛，无放射痛，止痛药效果欠佳。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无皮肤黄染、皮疹。当地医院间断给予青霉素、头孢曲松等抗生素及退热药，病情时好时坏，有时体温正常，但最多不足1个月即反复出现发热。发病初期曾于当地检查肥达反应、外-斐试验、布鲁菌凝集试验均为阴性。曾于当地查骨穿显示感染性骨髓象，血沉48～113mm/h。1年前曾经按结缔组织病给予糖皮质激素治疗，病情一度好转，但仍有间断发热。1个月前出现胸闷、气短，活动后加剧，当地按肺炎给予治疗，效果欠佳。2天前上述症状加重，出现双下肢水肿，夜间不能平卧，体温最高达40℃，伴寒战、腰痛、四肢关节酸痛、大汗而来诊。既往史：既往健康，否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎、支气管扩张等病史，否认乙肝、结核、伤寒等传染病病史，否认手术、外伤史及输血史，否认药物过敏史。患者为农民，否认接触特殊物质，否认家中养殖牛、羊等牲畜。

体格检查：T 39℃，P 126次/分，R 24次/分，BP 100/75mmHg。端坐呼吸，神志清楚，一般情况差，消瘦，皮肤潮湿、多汗，无瘀点、瘀斑、皮疹。颈部及腋下淋巴结肿大，巩膜无黄染。两肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿啰音。心界正常，心率126次/分，律齐，心尖部及主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期2/6～3/6级吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝肋下可触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。脊柱、四肢无畸形，第一、二腰椎压痛。双下肢水肿。神经系统检查正常。

辅助检查：血常规WBC 6.7×10⁹/L，Hb 141g/L，PLT 209×10⁹/L。尿常规及便常规正常，便潜血试验阴性。

入院诊断：发热待查，肺部感染？结核病？心脏瓣膜病？感染性心内膜炎？心力衰竭。

诊治经过：入院后立即给予吸氧，心电图、血压、血氧饱和度监护，退热、抗感染、纠正心力衰竭等治疗。进一步完善相关检查，血生化、肝肾功能、血脂、心肌酶检查均正常，红细胞沉降率50mm/h。感染指标：自身抗体、免疫球蛋白、抗链O、类风湿因子均阴性，PPD试验阴性，血清C-反应蛋白56.4mg/L，肥达反应、外-斐试验、嗜异性凝集试验阴性，布鲁菌血清凝集试验1∶800，血培养阴性（7天）。影像学：胸片示两肺纹理增粗、紊乱。心电图示不完全性右束支传导阻滞、低电压。腰椎X线片示腰椎退行性变。腹部B超示肝脾稍大，胆、胰、肾正常。心脏彩超示主动脉瓣轻度关闭不全、二尖瓣中度关闭不全，二尖瓣部分腱索断裂伴赘生物形成，射血分数32%。再次反复追问病史，患者为农民，3年前曾有替邻居看管羊群史，结合病史及辅助检查诊断为布鲁菌病合并感染性心内膜炎，心力衰竭。治疗上加用利福平600mg/d，多西环素200mg/d，继续抗感染，纠正心力衰竭等治疗。患者治疗3天仍有胸闷、气短，自动出院。后电话随访，出院3天后死亡。

最终诊断：布鲁菌病，感染性心内膜炎，心力衰竭

重要提示

1．老年男性，既往健康，以长期间断发热为主要表现，有寒战、腰痛、四肢关节酸痛、大汗等伴随症状。近期在发热的基础上出现了心功能不全表现。
2．既往有羊群接触史，对于明确诊断有重要提示。
3．症状和实验室检查均支持感染性心内膜炎的诊断，但始终血培养阴性，且对于常规经验性抗感染治疗无效，引导临床医师去思考是否为特殊感染。
4．布鲁菌血清凝集试验1∶800，提示为布鲁菌病，诊断明确。

【讨论】

这是一例布鲁菌病长期误诊的病例。布鲁菌病在我国牧区多见，属自然疫源性疾病，而在内地少有流行，且其临床表现具有多样性，常常导致漏诊和误诊。据我国疾病预防控制中心报道，近年来布鲁菌病在我国有明显上升趋势，且与20世纪50～60年代相比，疫区从牧区向半农半牧区、农区及城市蔓延；流行形式以多发、分散的点状流行代替大规模的暴发流行，值得临床医师重视。

布鲁菌病又称波浪热，是由布鲁菌引起的人畜共患传染病。带菌的羊、牛、猪等家畜为该病的常见传染源，病原菌主要通过皮肤及消化道黏膜进入人体，偶可通过呼吸道黏膜和眼结膜进入人体。感染家畜的奶、尿、便、精液、阴道分泌物，特别是怀孕母畜流产或分娩时的胎盘、羊水、产后阴道分泌物均含大量布鲁菌，接触可致感染。人与人之间传播较少。临床以长期发热、多汗、关节痛及肝、脾、淋巴结肿大和慢性化为特征。故布鲁菌病患者常以发热待查就诊，易与伤寒、副伤寒、风湿病、系统性红斑狼疮、流行性感冒、呼吸系统感染、疟疾等相混淆。流行病学接触史对诊断非常关键，本例患者2年余辗转就诊多家医院，如能及早了解羊群接触史，可能不至于发展至感染性心内膜炎、心功能不全而死亡。

感染性心内膜炎为布鲁菌病的主要死亡原因之一，患者多在心内膜炎出现3个月内死于充血性心力衰竭。在布鲁菌病的进展中，心内膜炎的诊断主要依赖于：①心脏杂音的变化；②心脏超声检查中心瓣膜赘生物的发现；③布鲁菌血清学滴度的相对持续增高。

确诊后应及早采取抗菌治疗等措施，以防转入慢性期。治疗要采取早期用药、联合用药、足量全程治疗的原则。利福平600～900mg/d，加多西环素200mg/d，疗程6周，是世界卫生组织推荐的治疗方案。也有人推荐多西环素与链霉素合用，链霉素0.75～1g/d肌注。布鲁菌性心内膜炎病死率较高，多主张抗菌疗法和瓣膜置换手术联用。

对于本例患者有以下诊治体会：①对于不明原因长期、间断发热的患者要考虑到布鲁菌病等传染病的可能。②仔细询问病史对于协助诊断本病有重要价值。本例患者早期只诉自己务农，且家中未饲养家畜，而忽视曾经有羊群接触史。另外，饮用未消毒的牛奶、羊奶，进食未烤熟的羊肉、皮革加工等均可引起感染，近年来时有报道。③对于长期发热、一般抗感染治疗无效的患者，要注意行血清学检查，发病早期还应该逐周测定，效价成倍升高者有诊断价值。④本病亦可累及心内膜、心肌、心包，发生心肌炎、感染性心内膜炎、心包炎甚至全心脏炎，为布鲁菌病的主要死亡原因之一。认真细致地查体，及时发现心脏杂音的变化对于感染性心内膜炎的诊断至关重要。⑤及早确诊和合理的抗生素治疗是改善本病预后的关键。

【专家析评】

布鲁菌病是由布鲁菌引起的人畜共患性传染病，主要流行于内蒙古、山西、黑龙江、河北、吉林、陕西和新疆等省、自治区的牧区，布鲁菌主要通过体表黏膜接触进入人体。

本病发病机制复杂，细菌、毒素及变态反应均不同程度地参与发生和发展过程。一般认为，急性期以细菌、毒素为主，慢性期则以变态反应为主。布鲁菌侵入人体后，主要循淋巴管侵入局部淋巴结生长、繁殖，如未被消灭则在此大量繁殖成为原发病灶。当病灶内病原菌繁殖到一定数量后，冲破淋巴屏障进入血流则形成菌血症，菌体破坏释放出内毒素和其他物质，导致毒血症的出现，引起发热。部分病原菌被单核巨噬细胞吞噬后在其中繁殖，并随血流播散到肝、脾、骨髓、肾等全身各部位形成新的病灶。这些病灶中的病原菌又可多次进入血流而引起临床症状的反复加重，形成波状热。

特异的血清学检查和病原学检测是布鲁菌病确诊的依据。但布鲁菌培养技术复杂，生长条件苛刻，需要时间较长（一般要7～14天），检出率低，临床医师应及时与检验科沟通，适当延长培养时间。高效价的布鲁菌血清凝集试验有较高的诊断价值，但对于急性感染的患者，还应该逐周测定，效价成倍升高者有诊断价值。本例患者发病早期曾于当地查过一次布鲁菌血清凝集试验为阴性，从而否定布鲁菌病的诊断。如能监测效价是否成倍增高也不至于漏诊。

感染性心内膜炎也是发热待查的常见病因之一，致病菌除一般细菌外，也可为真菌、立克次体等，由布鲁菌引起的感染性心内膜炎尚属罕见，常为误诊及确诊后不规范治疗导致并发心瓣膜病变，是布鲁菌病主要致死原因之一。诊断依据为发热、多汗、关节痛，肝、脾及淋巴结肿大等布鲁菌病的临床表现；新出现的心脏杂音；心脏超声显示有心内膜损伤或赘生物；血培养阳性或布鲁菌血清凝集试验阳性。但其临床表现复杂多变，非专科医师缺乏对心脏病体征的认识，常孤立地看待发热、盗汗等症状；而少数患者起病时以并发症形式开始，或以并发症为突出表现，易延误病情。如本例患者就诊就是以心力衰竭的表现为主。因此提醒临床医师，对于长期不明原因发热，伴随症状不典型或并发有心内膜炎的患者，应详细询问病史，尤其注意流行病学特点，牧区居住史、牛羊接触史以及牛羊制品食用史等，注意行布鲁菌血清凝集试验。目前由于抗生素的广泛应用，典型的感染性心内膜炎已不多见，特殊病菌所致感染性心内膜炎更是少见，因此，临床医师应坚持临床工作中最基本的视、触、叩、听，做全面而仔细的体格检查，以便从中发现一些线索为临床诊断提供依据，并要进行必要的血清学、病原学及其他相关检查，综合考虑病情，抓住主要矛盾，这样才能减少误诊、漏诊，抓住治疗最佳时机。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：115-118
出版：人民卫生出版社